编辑：ddayh.cn
一位60岁的老年男性，因情绪低落，有明显轻生的想法而来访。他是20多年的糖尿病老患者，却一直拒绝服西药，一直靠中成药保健品治疗。
保健品真能治疗糖尿病吗？
在会诊前夜患者竟然突发恶心，血压、血糖升高而未能参加会诊，这是什么原因?
医生案例讨论后认为患者有精神障碍,又是怎么回事？
本案例我们来看看美国全科钟丽萍医生和精神科张道龙医生为我们进行精彩的案例督导。
患者60岁，男性，初中文化，已婚，已退休，退休前是保卫办工作人员。
主诉："因糖尿病合并症而情绪低落、不吃饭、不吃药"来访。
现病史：来访者1988年10月做阑尾炎手术术前紧张、尿失禁、彻夜不眠、表现情绪低落。手术顺利。
术后看电视有报道称手术后遗留在身体内的纱布、手术器械等。反复担心手术刀、纱布等遗留在自己的伤口里，失眠，情绪低落，自己不睡觉也不让妻子睡觉（妻子已怀孕3个月左右）。不能工作，请假在家。
其母亲带其至一线城市某三甲精神专科医院就诊，诊断"抑郁症"。给予阿米替林和艾司唑仑口服，服药两个月睡眠好后情绪稳定，即停药。
1995年家属称因来访者尿中有泡沫，在一线城市某区医院就诊，诊断："消渴症（糖尿病）"。当时血糖值家属记不清，给予二甲双胍治疗（具体剂量不详），间断服药2到3个月，担心西药有不良反应而停药。
改服用中科院（家属述）出的消渴丸治疗，2粒/次，3次/日。（中科院的消渴丸是在同事那里购买的）坚持服此药近18年，患者在服药期间从未查血糖，称自己能控制。
2002年夏天（8、9月）因天气炎热，称心脏要蹦出来了，怀疑自己得了心脏病，住一线城市某区医院心内科做冠脉造影检查结果，血管未见明显异常而心脏症状自行缓解出院。
2002年底患者因工作中长期值夜班出现失眠，下班后白天亦不能入睡，服用安定片3-4片/次，睡眠仍不见好转。情绪低落，进食少，因为没有每天排便，怀疑自己得了肠梗阻。住院检查后排除肠梗阻。医生让家属带其至精神科就诊。
此次住院期间患者自行从医院离开，几个小时后自行回家，称在河边坐了几分钟，想跳河，但是想到家中的母亲不能跳。当地医院诊断："抑郁症"。给予帕罗西汀和罗拉治疗，服药后能睡2-3小时，服药至2004年7月，期间睡眠有所改善，患者不愿服药，服药时和家属斗智斗勇。
后家属将药物藏在食物里服用，断续服药。一直拒服西药控制血糖。
2018年2月19日突然发现右脚趾发红，第二天一个脚趾发黑，第三天黑了2个，在一线城市某三甲医院急诊给予抗炎治疗，2018年2月22日住另一家三甲医院周围血管科，入院时家属称患者即糖尿病酮症酸中毒，住院期间右足趾行切开引流后，右足底骨头亦发黑后行截肢手术，切至右侧膝关节下15cm.因伤口处有一脓腔，于5月22日因病房太热，伤口未彻底痊愈出院。
住院期间患者情绪急躁时，出现过血压升高，160/90mmHg,口服降压药3-4天正常后即停用。
2018年8月因情绪低落，失眠及自杀行为。
2018年8月22日因为便秘住院，住院期间发现眼睛发红。诊断为糖尿病性视网膜病变3期、白内障、玻璃体混浊、左眼玻璃体后脱离、左眼黄斑前膜。因为不听从医护人员安排，擅自离开病房。
9月9日再次前往某三甲精神专科医院就诊，诊断同前。家属称患者住院期间曾出现两次语乱，一次为晚上八点他把家毁了，有人抓他等，当时意识清楚，能认识周围的工作人员，半小时后睡着，第二天醒后不知道昨天晚上发生的事。第二天下午再次出现此情况，说房子也没了，让人弄走了。
9月23日患者拒绝治疗，要求出院。出院后进食少。
10月份进食量骤减，不愿意吃饭，认为活着没意思，情绪低落。家属给其吃两顿饭，因10月份进食少，家属即将患者所有的药物均停用，包括胰岛素和抗精神病药物，每天能睡1-2小时，断续入睡。现喝水也减少，称其不吃不喝等死。
家属称其在尿储留和眼底出现问题后情绪低落加重。白天在家中看电视，不愿下楼，不愿小区里的邻居看见自己现在的样子。
初诊访谈把他抬上楼梯的时候，他说他不想治，就是一意孤行，推着自己的轮椅要往外面走，可见思维僵化和固执的性格、很犟，这都可以用强迫来解释。
在初诊当天晚上，患者突发心慌、乏力，恶心，血压升高至160/100mmHg,随机血糖16.00mmol/L，考虑"酮症酸中毒可能性大"转至急诊后续治疗。遂未参加次日面询会诊，本次进行的是案例会诊讨论。
概念化：
来访者从1988年开始就情绪低落，反复就诊专科医院用药治疗，担心西药副作用，不能坚持。
相信"伪"中医，从同事的手里买中药，不监测血糖变化，间断使用胰岛素。
2018年3月因为糖尿病坏疽右下肢截肢后，情绪低落加重，反复想死，有自杀行为。食欲差，述腹胀气不舒服，体重明显消瘦20多斤，（糖尿病的神经病变引起胃蠕动功能降低，食欲下降）。
在访谈的过程中始终不停的手晃着轮椅的轱辘，音调低、语速慢、阻止爱人介绍病情（明显的焦虑情绪），对治疗没有信心。
做事追求完美，家里整洁，自己穿的衣服都需要熨烫平整，当爱人没有时间的时候，自己也要出去花钱熨烫衣服（在经济条件不好的前提下依然要求整洁和完美，可以考虑强迫症）。
工作期间也如此，从事保卫工作，厂里不能有明火，工厂是从事燃料方面的任务。厂里明确规定不许任何吸烟的，无论领导还是普通工人，只要是来访者看到都要去追着罚款（做事追求完美，缺少弹性）。
喜欢囤积没有价值的东西，亦属于强迫症相关章节的症状之一。
诊断：1.OCD；2.糖尿病；3.糖尿病坏疽术后。
治疗计划
1、生物治疗：针对强迫症之诊断，首选来士普+阿立哌唑（协同治疗抑郁的作用）或者齐拉西酮，配合少量的苯二氮卓类药物。(因为两次谵妄的出现考虑和糖尿病酮症酸中毒有关，来访者曾经两次自杀未遂，药物选择必须阻断DA的作用机制，所以治疗建议SSRI+阿立哌唑或者齐拉西酮，酌情使用苯二氮卓类) 。其次，明确目前血糖的状况，空腹血糖？餐后？糖化血红蛋白？胰岛素分泌实验？评估肝、肾、心功能，根据情况决定治疗方案。来访者对于糖尿病的治疗，存在错误的认知，认为西药降糖药的副作用大，能接受中药治疗，导致糖尿病严重并发症的出现。
2、心理治疗：CBT调整认知功能，采用动机面询。在访谈的过程中爱人和孩子对来访者无微不至的照顾，他们不离不弃是康复的重要因素。糖尿病通过药物是可以控制的，只要血糖控制的好，未来生活是没有问题的。要等到未来的儿子结婚和看到孙子是最棒的，朝着这个目标努力。
3、社会治疗：原生态的强迫症患者，未得到有效治疗，导致糖尿病错误的认知才发展到今天严重糖尿病的并发症出现，双管齐下积极治疗精神加躯体疾病的前提下，适应假肢生活，做适合自己的运动。
案例督导和点评
钟医生：这个病例基本没有医疗管理，处于混乱状态，病人对自己病情和愈后没有清楚认识。从1995年诊断，到现在有23年，零几年就开始用胰岛素，其中还出现过酮症酸中毒，是绝对没有胰岛素分泌了，所以他必须要胰岛素治疗，类似Ⅰ型糖尿病。
家属自动的把胰岛素停下来，是错误的做法。我们一定要对家属和患者进行教育和管理。糖尿病并发症，患者差不多都有了，心血管是因为我们没有给他做检查，不能排除心血管没有问题。
眼睛已经有糖尿病视网膜病变了，右下肢截肢了，推断周围微血管循环肯定是受影响。肾功能低下的可能性非常大。还有高血压、血脂，都没有管理。
这种情况，第一、糖尿病要用胰岛素，一般我们用短效的再加上一个长效，胰岛素是必不可少的。
第二、血压高，糖尿病控制得差，从心脏的B超看，有心室、心房的改变，这是长期的过程，一定要吃血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），即使他的肾脏有一点点低下，如果没有低到一定的程度，比如说肌酐在2点几左右，我们仍然可以使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
如果他不能耐受，再选血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。这个血压的控制是非常重要的，如果血压不控制好，血糖不控制好，接下来肯定就是心梗，然后就是肾脏的衰竭，就要做肾透析，这是很快的，因为他已经20多年没有治疗，已经达到了非常严重的程度。
还有一个，血脂的问题，没有发现有检查的结果，目前的状况需要吃他汀类药物和阿司匹林，这些都是必须的。使用二甲双胍，就要非常小心，他的肾脏是不是受得了？他的心脏是不是可以？有没有心衰，这些都要做一个全面的评估。
做的检查，像凝血，纤维的蛋白原等等，根本就没有必要。所以为什么要有我们医疗之家，为什么我们要跟病人、家属进行教育，如果不理解，他就不会遵医嘱，他不可以随意停药。
如果有人经常督导他，告诉他这个病一定要吃药，他现在不会是这个样子，不会有这么多并发症。
为什么有我们医疗之家？就是为了要改变这个现状。
总结一下：第一、管理混乱，诊断明确，治疗非常的不到位。接下来这个药物的管理一定要做到家，定期要随诊，心脏方面要诊断和评估，然后是肾脏的功能要评估，如果心脏的左室壁厚，左心房厚，接下来会有房颤的，各种并发症都会来的，中风等等，麻烦会越来越大。
我觉得最关键的是要解决他精神方面的疾病，如果他精神方面、认知方面有很大的障碍，他不会配合治疗。
这个方面是非常重要，如果不解决他精神的问题，他的身体器质性的问题我们是没有办法的。因为医生不是神，要靠他遵守医嘱，要按照医生的建议和推荐按时的锻炼、服药。
张医生：这个病人的选择非常具有反面教材的意义，他代表着目前我们全中国全科医生的水平，代表着我们医疗的整体水平。
他错在下面三点，能作为目前为止我在中国行医十几年最具有反面教材意义的。
第一点、这个病人是误诊了30年以上的强迫症，我们没有诊断；
第二点、这个病人所有的治疗，整个用药顺序是完全混乱的；
第三、说明我们都没有规范化培训，基本上全科医生都是转岗来的，没有理解全科医生是做什么的，他治疗什么病，为什么要进行慢病管理，遇到这种复杂的情况，你怎么能够联合用药，所有这些概念都没有。
最后还有一个不幸，就是误诊误治，中医可能是我们传统的东西，也是我们需要尊重的，可能跟文化有关，2018年还能看到这样原生态的糖尿病病人，表现出我们国家一个真实的水平。
第一点，我们说这个病人为什么是得的强迫症。他听风就是雨，电视上说什么什么东西都相信，他就强迫的必须要反复去检查。他到工厂做保安的时候，不分青红皂白，只认"真理"，我们易燃的工厂里是不能够用各种明火的，事是对的，换一个保卫科的人可能不这样去管。
患者一个工人出身，家里祖祖辈辈没有文化，他竟然能够衣冠整洁的到外面去，把自己当成处级干部了。这些所有的表现都在告诉你，病人是一个强迫症的表现，这是一个心理疾病，他害了自己，害了自己的太太，也害了自己的儿子，可是我们到现在并没有任何人诊断这样的病，或者按照强迫症去治疗，晚治了至少30年以上，这就是我们现在从事内科学、精神医学的悲哀。
因为这已经是21世纪了，你还从同事手中买这些东西。他最早期的时候，说心脏都快蹦出来了，查完之后没事，立即就好了，这不是惊恐障碍吗？
我总怀疑我有个什么病，虽然我不去看病，这不是我们说的疑病症吗？这个病人根本就睡不好觉，爱操心。
他在家里是老小，上面有哥哥、有姐姐，他有劲的时候都自己承担过来，这不是焦虑吗？怕别人做得不好，他的那些东西都必须摆得四眼齐八眼整，经常要囤积一些毫无商业价值的东西，10块钱的东西，认死理，这就是强迫症的标志，所有的那些都是他焦虑障碍的基础，最后成为强迫症。
在2018年的我们能够把糖尿病治成从眼睛到心脏、到肾，到腿，全部都展现出1960年代的水平，然后我们的精神障碍能够大隐隐于世，几十年下来没有一个人诊断强迫症，而且这个人还是在一线城市，我不知道该怎么表达。
钟医生：真的是一种悲哀。
张医生：这种情况我们要反思，从诊断强迫症加上强迫型人格障碍是这两个病了，OCD和OCPD都有了，那等于是一类的病，都跟焦虑有关，强迫症为主。强迫症是能治疗的。
生物治疗，他说原来特别喜欢运动。可是那现在他坐轮椅，现在不能运动了，这就是悲哀嘛。除了运动以外，这个病人药用选阿立哌唑。本来你可以用维思通，可以用奥氮平，有其他的这些选择，但是他已经失去了机会。
他今天早晨血糖还十几，打这么多胰岛素，所以我们不能用那些引起他血糖增加的药。最惨的不过是氯氮平，其次是奥氮平，再次是维思通，你都没法用了，现在唯一能选择的就是阿立哌唑或者是齐拉西酮这样的药，就是不增加血糖的前提下用药。
我们为什么用阿立哌唑？是因为阿立哌唑有协同治疗抑郁的作用，所以是这个病人不得不选的药，而不是最理想的状态，再加上我们的SSRI，像来士普。
因为他这个糖尿病已经严重到出现这么多的合并症，已经出现了神经炎，出现了周围血管病变，所以肠道的蠕动一定会有问题，这就是他为什么会有排不出便这些肠蠕动的问题，治疗当然不是开塞露了，SSRI能刺激肠蠕动，我们再配上阿立哌唑效果会比较好。
这时候已经不能用上其他催眠的药了，是因为它会增加血糖，也不能用米氮平，现在只能退而求其次了，来挽救生命，延长生命，他已经没有什么生命的长度而言，我们尽量能提高他的这个质量，所以我们这个时候也只能用短期的苯二氮卓类。
他中间出现了两次谵妄发作，不是精神病性障碍，因为他不会在这个年龄得精神分裂症，强迫症到一定的时候，你不去治疗，焦虑水平高到一定程度，又加上周围的这些感染，就出现了谵妄，因为是定向力出现问题，所以那些症状都是患者谵妄状态的表现。阿立哌唑加上SSRI，加上超短效的苯二氮卓类，不管是用劳拉，或者是用阿普唑仑暂时这样去治疗。
心理治疗毫无疑问得告诉他，这些病是"作"出来的，作了这么多年，这次想活也活不成了，所以你也不用那么努力了，因为你没有办法活得更长了。
但现在你唯一的机会是能够别再这么作，别再这么闹，小孩才有可能压力轻一点，才能谈恋爱，你这么作下去，儿子头发也作没了，未老先衰了，也找不着对象了，你老人家再一自杀，有没有姑娘敢嫁给你儿子呢？
所以我认为你想死不要紧，最低活到儿子把女朋友骗到床上那刻为止，再去自杀。因为他一说爸爸是个强迫症，还是个自杀的患者，你们家还有糖尿病，任何一个正常的人不会愿意嫁给你，所以两个事，我觉得你应该做完了再去想死的问题。
第一就是老妈别死之前先为你哭死了，所以等着她先去世；第二等儿子娶到了姑娘，最好再"骗"上床怀上孕，所以你再稍稍等等，等等老妈、等等儿子。
社会资源现在你也没有工作了，抓紧锻炼。
钟医生：他胃口不好，消化不好，是糖尿病的并发症有关，引起了胃蠕动的降低，所以整个胃肠蠕动降低都是神经性的改变导致的，所以胃肠蠕动减慢，胃口不会好。
热门精神科