健康知识库

若我们将梦视为自恋性障碍的正常现象，则我们必须将哀伤的正常情感表现 与抑郁区别开来。首先声明，不要对我们的结论作过高的期待和评价。我们知道即使在以描述性为特点的精神病学里，对如何定义抑郁症的也有着多种不同观点， 在很多方面还存在着分歧和不一致。我们的这里的材料限定在较无争议的某类个 案中。因此我们要讨论的可能不一定是整个抑郁症，而只是其中的一部分。

     抑郁和哀伤的共性在于均有生活事件为前提。哀伤通常为对某个亲密的人的 丧失所产生的反应，或因离开自己亲爱的祖国、失去自由和理想等所产生的反应。在类似的情形下我们可以观察到一些人应该为哀伤反应的时候却表现出病态的 抑郁。值得提出来的是，哀伤并非病态，也不需要治疗，虽然有时它可以导致人 们变得脱离原来的生活轨道。我们相信，在经过一段时间之后它会自然痊愈，其障碍为广泛的以针对自己为主的表现。

     抑郁则以严重创伤后的精神表现为特征，对外界的兴趣减弱、爱的能力丧失 及所有能力受限及自我价值的丧失，伴随着自责和自怨，甚至出现带有妄想性的惩罚期待。在哀伤中也伴有自我价值的降低，但自我感觉仍保持完整，当出现丧 亲时，可以出现精神的极度痛苦的体验以至于失去对外界的兴趣—— 就象不愿接受亲人已经死亡的现实一样。选择新的客体替代旧的亲人的能力的丧失实际上是 不愿回避任何能令人想到亲人的一种方式。我们可以理解，这种自我的阻遏及受 限为哀伤的表现，其他的主动功能和兴趣并未丧失。由于大家均可理解这种情绪，故大可不必视其为病态的。

   

     我们可以将哀伤称为是非常痛苦的，但大家应该可以理解，作为反应，这种 痛苦也是必须的。哀伤有哪些作用？如何工作的？我想它至少在自然的状态下具备这样的功能：现实检验表明了爱的客体不再存在，需要将以往所有的相关力比 多从中拔出，而这时会出现严重的混乱，观察表明，多数人在此时很难离开原来 的力比多位置，以至于替代性客体转换出现困难，严重的对现实的偏离及对客体的执着可导致妄想性的欲望精神病。当然，正常时现实总会战胜妄想，但因这种 情感重负不能立即放下，以至于在相当长的一段时间里对丧失客体投注的能量仍 在精神上起着作用，每个在力比多中与客体相关的回忆、期待均在不断地重复、转译并释放。为何与现实达成的妥协形式如此强大和痛苦？仅从节省理论给出满 意的解释是不容易的，好在大家还能理解这种情绪，事实上自我在这样哀伤形式 下发泄后又重归自由和解脱。

     现在我们就已经获得的哀伤的知识来谈抑郁。系列的经验表明了抑郁也可为 亲密客体丧失后出现的反应，但也有观察表明，这种客体的丧失为一种想象的状态，如客体并没有真的丧失，但作为爱的客体，它已经不复存在（如离异）；另 一些情况下人们感到某些东西不存在了，却无法说清楚是什么，或抑郁是因谁不 存在了之后而产生，当事人却不清楚，自己在这个丧失的客体身上失去了什么。这样，抑郁的产生虽然是与意识中的客体丧失有关，与哀伤相比较而言，后者则 清楚地知道失去的对象是什么。

     在哀伤中，自我通过对外界兴趣的阻遏和丧失处理了情感，在抑郁中对不明 对象丧失的内在处理过程与上述接近，也出现活动的阻遏，不过我们却在抑郁病人那儿得出这样的印象，即病人强烈的情感不知被吸收到哪儿去了。抑郁症病人 与哀伤者的最大区别就在于他们的自我感觉完全被剥夺、自我完全缺乏。在哀伤 者那儿，世界是贫乏无味的、空虚的，而在抑郁症病人那儿，这种情形完全变成 了针对自己的感觉。病人将自己描述得一无是处，渺小而无能、甚至可鄙。他们 自责、自怨并且觉得自己应该受到惩罚。在众人面前他们常将自己贬到最低，为 自己的卑微感到抱歉。他们不仅不对其所受到的不公正的待遇产生异议，而且还将对自己的批判思维延伸到过去，并悲哀地认为自己再也不可能获得更好的结局。 这种临床表现（主要为道德上的）导致了失眠、纳差及在心理上对所有基本生活 愿望的极度压抑。

     就科学性及治疗性来讲，可以马上对病人指出他们应该恢复正常，问他们为 何有这些想法和行为，但病人会讲他们就是对爱失去了兴趣，不想干事，而这就是我们所了解到的与哀伤有区别的因自我受损有关的继发性原因不明的内在精 神过程。有时，有的人很快从自责中恢复对现实的认识，这些人不属于抑郁症， 而那些逐渐对自己批评升温，视自己为渺小的、自私自利的、永远不正确且不能独立的人应该视为抑郁症病人，他们努力获得自己有缺点的一切证据，以至于我 们要问：这些人为什么要这样做？他们想达到什么目的？毫无疑问，如哈姆莱特 王子所说：不管真相如何，不管有多少不公正，我是真的有病！人们很容易发现病人自述的自我贬低与现实之间的距离。以往那个天真无邪的、能干的有责任感 的女人在抑郁状态下不再将自己的真实情况展现示人，我们感到抑郁症者并不如 常人那般羞于展示自己的缺陷，甚至他们过于背离现实的自我批评让人想到是否他们从中得到几许满足。

     还不清楚抑郁症者在他们自尊丧失的背后是否能够接受他人的批评。他们想 对人正确地描述自己的心态，但失去了内省的能力且又要给出理由。我们称之为冲突—— 一种难以处理的情景。与哀伤相比两者均涉及到客体的丧失，而在前者 更多涉及的是自我的丧失。

     在我们进一步研究这种冲突之前，我们先看一下抑郁症者自我状态下的情感是 如何运作的，我们假设，这种从自我中分离出来的带批判性的成分在平时就是单独存在着的，其他的观察中也证实了这一推论。我们可以相信这一成分的来源是 自我，在此提到的成分（INSTANZ ）指与意识检验和现实检验相关的自我成分，我们可以证明这一成分在这种情形下是病理性的。抑郁症的临床表现首先应该理 解为自我在道德上沦陷的结果：躯体不适、仇恨、虚弱和社会自卑感等为自我评 价降低时躲在疾病背后的表现，恐惧和生病为主要表现。

     回到前面说的冲突上来，观察这一现象十分不容易，要十分有耐心地听抑郁 症病人千万次重复对自己的指责，人们发现这实际上与病人本身不太符合，而多少与那个病人描述的所爱的或、爱他的或应该爱的人的特征相符。如果人们进一 步确认自己的想法，常常可以证实这一点推测。这样，我们是否可以得出这样的 结论，即病人对自己的指责实际上是关于他/她所爱的客体的，而这又以指向自 我的形式呈现出来。一个经常对其丈夫因他娶了自己这样一个无能的女人感到抱 歉的妇女实际上是在隐晦地指责这个男人的无能。实际上我们对那些自责的谴词以相反的含义去理解不应感到奇怪。病人当然可以将自己对因爱的丧失所产生的 对客体的爱与恨的矛盾导致的情绪压抑隐藏起来。这样，对疾病的意义就有了深 层的理解，主诉实际上按旧的词义去理解为指控，由于将自己贬到最低，所以对所要表达的内容也就毫无羞耻和抱歉可言，病人由于将自己与环境隔离，将自己 竭力贬低，通常被认为严重与社会不相容，好象自己不应当存在于这个社会上似 的。病人的表现源自于一种内心对抗情绪的集结，这种集结通过一定的过程，转变为抑郁症。要重建这一过程并不十分困难，客体选择（object choice）（即对某 个特定人物的力比多附着）曾经发生过，但是由于来自被爱客体的某些蔑视和失望，使得个体与该客体的关系受损。然而个体并没有将力比多从该客体中撤回并 移至新的客体之上，而是另外的情形，转移到与他期望相符的众多客体上去。客 体投注虽然没有阻遏，但力比多并没有自由地被转移至其他客体上去，而是转向了自我。并且，这部分力比多并未以通常的方式被使用，而是被个体的自我用于 建立对丧失客体的认同。这样，客体的投影（shadow ）落于自我之中，因此，自我的被投影部分就成为自我其他批判结构的评判对象，这个被投影部分的自我仿 佛是成了那个被遗弃的客体。这样，客体的丧失（object-loss ）就变成了自我的丧失（ego-loss ）。同时，自我与被爱客体之间的冲突就转化为自我批判结构与自 我认同客体的部分（即被投影部分的自我）之间的冲突。

     从上述的过程和结果可以不难得出这样的结论，一方面，存在着对所爱客体 的固着，而另一方面又有试图摆脱对客体投注的矛盾。阮克（O.RANK）注意到 此点，提出客体的选择是以自恋为基础，这样，当客体投注出现问题时可以马上 转向自身。与客体的自恋性认同将成为爱的投注的代偿，这样的结果是：尽管与被爱客体之间存在冲突，但是并不需放弃爱的关系。对被爱客体的认同性替代， 是自恋性情感的重要机制。兰道尔(Landauer) 通过对一例精神分裂症病人的恢复过程的观察发现了此机制，一种从客体选择到原始自恋的退行。我们曾在其他场 合下得出过这样的结论：认同在客体选择之前就已经出现，为自我针对客体加以 表达的一种矛盾方式，自我希望通过吞并客体成为自己的一部分，这与力比多发展的口欲阶段特点相一致。亚布拉罕(Abraham) 将其观察联系起来得出非常有道 理的结论：拒食代表着抑郁状态的严重形式。

     这些由理论推导得出的抑郁症或其形式与客体选择的自恋性有关的结论还 需进一步验证。在前言中我就提到过，仅根据经验得出实验的结论是不够的，如果我们的观察与假想要一致起来的话，则对客体投注性的退行必须与自恋性有关 的口欲力比多期联系起来，从而成为抑郁症的典型特征。与客体的认同在移情性 神经症中也并不少见，实际上，认同是症状形成的重要机制，尤其对于癔症更是如此。二者的区别在于，抑郁症的客体投注被完全放弃，而癔症中则是持续存在 并起着作用，当首次客体投注形成后，就不再容易从前一个客体转向新的客体， 这样导致的结果为单一情感和交互关系的形成。自恋性认同比神经症性认同更加原始，也是目前涉足不多的一条理解癔症的通路。

     这样，抑郁一方面与哀伤有类似的地方，而另一方面，有着因对自恋性客体 选择而退行的自恋过程。一方面，它有着与哀伤相似的与所爱客体丧失所致的反应，而另一方面它以与相应客体过于粘着的关系为哀伤所区别，最后以至出现病 理性表现。所爱客体的丧失为重要的标志，决定所爱关系是否冲突。强迫性神经 症的出现就与哀伤产生的矛盾性冲突所取的病理性姿态有关，这时，爱的客体丧失后自责为代偿的主要形式，它仍是表现对爱的客体渴求的一种形式。在所爱的 客体去世后出现强迫性神经症的抑郁诱使我们只考虑到力比多退行中病人自己 的问题。抑郁的表现常由死亡导致的明显的丧失事件所诱发，但其表现为严重的所有症状、退缩及失望，由关系中爱与恨的对立带来并因这种冲突而增强。这种 一会儿真实、一会儿与过去相关的两难冲突在抑郁状态下被掩盖。若对客体的爱 不能放弃，而客体自己却放弃了爱（死亡），爱只能逃入自恋性认同中去，这样，在替代的客体身上就能通过责怪（自责）、贬低与伤害发泄恨的情感，从而获得 施虐的满足。毫无疑问，对抑郁中充分的自责能够与强迫性神经症中因客体而转  向自己的施虐和恨的倾向带来的满足有着同样的性质。两种方式所要达到的目的均为间接通过自虐的报复方法指向原始客体并通过得病的方式以示抗议，同时， 生病后就可使这种敌意相对减轻。这样，那个导致抑郁症发生的人，在这种有所 指向的疾病过程中一般很容易地在病人周围环境中被挖掘出来。抑郁症对客体爱的投注就有了双重含义：一方面为对客体的认同，另一方面则因两难的冲突所致 的转向自身实为施虐的行为。

     这时我们已经能够理解抑郁症病人为何对自杀独有情钟—— 因而才显得那样危险。从最原始的爱的体验出发，强大的带有自我特征的自身之爱起源于我们 还不太了解的自恋性力比多的释放，后者对自身受到伤害时的自我不能加以保护， 由此导致生命有虞的焦虑。很久以来我们就知道，所有的神经症病人对自杀的念头不太明确，它不是起源于某种需要加以抵抗的冲动，而多在不明的力量驱动下 导致行为的发生。通过分析我们清楚了，自我就象客体一样，象它所遭受的来自 客体的、原始从客体外界而来的敌意一样回到对客体投注状态。这样，在自恋状态下，虽然客体仍是那客体，但它变成了自我自己因而显得法力无边。在对外的 爱和自杀相悖的情景下自我仍以不同的途径受着客体的控制。

     抑郁症的另一个显著特征为空虚的焦虑，它是关系受损和退行至肛欲期的结 果。 

     关于抑郁症还有一些其他问题，如为何与哀伤相比过了一段时间它丝毫不消 退，我们能够发现的信息为：在哀伤的过程中，时间是实施现实检验所必需的，经过了这段时间，自我会将放在丧失客体上的力比多解放出来，我们也以类似的 设想去推断抑郁的过程，但这种节省性的理解存在着问题，抑郁症病人的失眠表 明了他所处的状态的僵化，他不能完成一个睡眠必需的各个部分的统一的联系。抑郁症情结就像一个敞开的伤口，各个方面的投注能量都针对自己（这个我们在 移情性神经症里叫做" 反投注"），掏空自我直到完全的空虚；可以很容易的通过 对抗自我的睡觉愿望来证明。—— 可能是一个心理上无法解释的躯体上的时刻，在黄昏规律的减轻状态中显露出来。在讨论这个问题的时候最后再提一个问题， 是否自我缺少没有足够考虑到的客体（单纯的自我伤害），就不能来证明抑郁症 的产生了，是否有害空虚的自我力比多就不能给出确定形式的情感。

     抑郁最值得注意和最需要解释的特征，就是突然转变到完全相反的状态——  躁狂。当然不是每种抑郁都会这样转变。一些是发生在周期性复发的情况下，其间隔时间与躁狂没有或者只有细微的差别。其他一些表现为规律的抑郁和躁狂交 替发生，导致一种循环精神错乱假设的产生。如果精神分析工作很多情况下没有 解决这种疾病，也就是得到治疗效果，那就试着将这种情况理解为非心理性的。所以不仅仅是允许，而应该是有义务提供从抑郁扩展到躁狂的分析性的解释。

     我不能保证这种尝试能给出完全满意的证明。它远不能到达第一次所了解的 可能性。这里给我们提供了两条线索，第一是精神分析的印象，另一个是所谓的一般的经济学经验。借用很多精神分析词汇来表述的印象，就是躁狂的内容没有 什么与抑郁是不一样的，这两种情感都环绕着" 情结"，也许自我将这个情结放在 抑郁里，而在躁狂里，自我克服了这个情结或是将它推到一边。另一条线索给出 了经验，所有的愉悦、欢呼、胜利的状态，也就是躁狂给我们呈现的，都可以认为是要依赖于经济性条件。这涉及到一种作用，这种作用可以产生强大的、持久 的支持，或者是出于习惯产生的心理壁垒最终顺畅，使其能够应付各种场合。比 如说一个穷困的赌徒，在一次大赢之后，他突然就不需要为每天的面包而忧虑了，比如一个人在长期疲惫的拼搏之后终于迎来胜利，又比如一个人在一次打击时就 可以将沉重的束缚、长期的伪装统统抛掉。所有这些情况都可以通过高涨的情绪、 愉悦情感的表露以及对各种活动高度的兴趣所表现出来，就跟躁狂一样，跟抑郁完全相反并阻止了抑郁。可以冒险说，躁狂也就是这样的一种胜利，只是它所克 服和战胜的再次留在自我覆盖之下。醉酒人的状态就是这样—— 这是他是最愉快的—— 也许也可以这样来解释；压制中由于毒素造成的能量消耗的暂停。（这可 能涉及到束缚耗费所获得的不好的东西。）外行喜欢认为，躁狂状态下的人是如此的多动和富有活力，因为他们处于" 如此好的情绪" 中。这种错误的关联当然应该消除。每个被提到的经济性条件在精神生活中要被满足，这就是为什么一方面 有愉快的心情，另一方面则无尽的活动。

     让我们把两方面的意义放到一起（精神分析的印象和经济学经验），就会得 出：在躁狂状态下自我要战胜客体的丧失（或者是哀伤丧失本身或者是客体本身），现在全部的反投注，自我又将抑郁的痛苦折磨都投注到自身了。很显然躁狂的人 已经脱离了让他痛苦的客体，他极度的想要找个新客体来投注自己的能量。这样 的解释听起来很有说服力，但是首先它确定的东西太少，其次出现了更多的新问题和疑惑。我们不想回避这个讨论，虽然我们也不期待能找到什么答案。

     首先：正常的哀伤可以承受客体的丧失并能收回自我投注的全部能量。为什 么这个过程之后，欢呼过程并不是根据经济条件以隐含的方式进行的呢？我认为对于这个异议不可能简单的来回答。值得我们注意的是，哀伤是用一种什么样的 经济手段来完成这个过程的呢；也许可以猜测一下。在对失去的客体的每一个回 忆和期待之中，现实带来评判，这个客体已经不存在了，此时的自我是否能接受这个命运呢？在自恋性的满足下，为了生存，要解除与失去的客体的联系。可以 设想，这种解除过程是非常慢，一步步的，在这个过程结束时，对于其必要的付  出也没有了。我们用猜测哀伤过程的思路来猜测一下抑郁的过程，首先就会遇到一个不确  定。直到现在我们几乎都还没有注意到拓扑理论对抑郁的观点，抑郁是在怎样的 心理系统下进行的呢？在放弃潜意识中对客体的投注时，情感的心理过程是怎样的，自我中认同替代又是怎样的？可以很快的说：" 力比多放弃了潜意识对客体 的想法。"但实际上这种想法被无数的单个印象取代了（潜意识痕迹），而这种力 比多转移的过程也不是一瞬间的事情，而是像哀伤一样非常慢，逐步进行的。是 否是从许多方面同时进行，或是还是有着一系列的过程，一时还很难区分；在分析的过程中可以知道这个过程很快，每个回忆被激活也很快，虽然每次都是源于 其他某处潜意识，但总是有单调疲惫的抱怨。如果不是客体与自我有如此强大的， 千丝万缕的联系，客体的失去也不会如此具有影响力，导致哀伤或是抑郁的发生。抑郁与哀伤力比多的单个的过程是一样的，可能是受着同样的经济态度的支持， 也有着同样的目的。

     但就像我们所知道的抑郁比一般的哀伤有更多的内容。对客体的态度不是那 么简单的，因为其矛盾冲突而变得复杂。这个矛盾既是本质上的，就是说取决于自我的爱的关系，这个矛盾也是由客体丧失给自己带来威胁的体验所引发的。而 抑郁的诱因则远远超过了哀伤，哀伤是因为客体的死亡，实际的丧失而造成的。 而在抑郁，则逐渐产生了针对客体的无数的单个的战役，在其中，爱恨交织，一方面要抽离对客体的力比多，另一方面，是为了克服这个力比多的冲击。毫无疑 问这种单个的战役是在潜意识中的，也就是对现实的记忆印记中。而哀伤也在潜 意识中尝试解决，只不过没有阻碍，使得这个过程通常都可以经由前意识而到达意识。但在抑郁，这个过程却被中断了，也许是很多的因素造成的，或者是这些 因素的共同作用造成。本质的矛盾、与客体相关的创伤性体验会激活其它被压制 的东西。因而这种矛盾冲突一直留在意识中，直到有抑郁特征的出口出现。最终有危险的力比多投注离开了客体，也只是从自我离开的力比多又回到自我。而由 于逃离到自我，爱也抽离出来。力比多这样的退行可以使得过程更清楚，并且表 现为自我和批判机构的冲突。

     意识在抑郁的过程中有怎样的体验并不是重点，我们相信痛苦消除的影响也 不是重点。我们看到自我在迁就，并对自己发脾气，理解力如此的少，不知道，该引向哪里，该怎样改变。而这个过程的潜意识却可以来描述一下，因为抑郁和 哀伤的过程中不难找出重要的类似点。哀伤激发自我去放弃客体，去解释客体的 死亡，并鼓励自我继续生存，通过将客体贬低、甚至杀死客体这样针对矛盾的斗争来解除固着在客体上的力比多。也有可能，在他发泄完愤怒之后，或是在认为 客体毫无价值后，潜意识中的过程结束了。我们不知道，这两种可能性是规则出 现还是以其中一个为主，使得抑郁结束，也不知道这样的结束对于以后又有怎样的影响。自我可能很喜欢这样来了解自己，并作为客体的上级。

     我们希望能接受对抑郁的总结，但我们还不能从这个解释中得到什么。我们 希望，在影响抑郁情感的矛盾中发现抑郁过后躁狂状态的经济条件，也可以在其它类似的方面找到支持；但有个现实，它是屈服于什么了呢？抑郁有三个前提： 客体的丧失，矛盾和力比多退行到自我，我们可以在死亡事件后的强迫自责中再 次发现前二者。而矛盾，毫无疑问就是冲突的动机驱力了，观察显示，冲突过程之后，从战胜躁狂情绪中也没剩下什么东西了。我们认为这第三个因素才是唯一 起作用的。抑郁的过程结束后，就自由了，也使躁狂将力比多的退行与自恋联系 起来，自我内的冲突，为了客体的斗争，就像一个痛苦的伤口一样，有着高度的投注。但这里再次的，如果我们要对躁狂做出进一步的解释，我们应该对躯体的 疼痛和与之类似的精神痛苦的本质有所了解。就像我们已经知道的，心理复杂的 问题的相互交错迫使我们要在每一个询问之前打破它，直到其他的询问的结果能有帮助。