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问：患者49岁，2年前行巧囊手术，切除一侧卵巢。现闭经7个月，目前有明显的更年期症状。性激素：FSH 55.68mIU/ml，LH31.92mIU/ml，T 1.57nmol/L，P 1.47nmol/L，E2 38.16pmol/L PRL 185mIU/ml。B超：子宫内膜0.3cm，余未见明显异常。能否使用雌激素配合唯散宁（地诺孕素）周期序贯治疗？


明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：


一、绝经激素治疗相关内容

1、绝经激素治疗是一个医疗措施，必须要有三大适应证：当有绝经相关症状的时候、当有生殖泌尿道萎缩相关症状的时候、低骨量及骨质疏松症的时候。还必须排除禁忌证，注意慎用情况。在国外只有禁忌证，没有慎用情况，只有我们中国才有慎用情况，所以大家要明白，慎用情况并不是禁忌证，只是在使用激素治疗时，需要慎重选择药物，必要时还需要相关科室协助。另外还必须强调在治疗窗口期（窗口期是启动绝经激素治疗的年龄小于60岁，绝经小于10年），而且绝经女性本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿，方可应用。



2、绝经后激素治疗，到底用多长时间呢？那要根据不同需求来决定。如果患者为了改善更年期症状，大概使用4年左右（因为更年期症状持续的时间中位时间是4年左右）。如果是为了保护骨头、保护心血管、保护神经系统等，就需要长期使用，也就是说，每年进行体检，只要没有禁忌证，评估益处大于风险时，就可以一直用下去。



3、绝经激素治疗的方案：绝经的实质是卵巢中的卵泡耗竭，缺乏雌激素和孕激素，从而发生闭经。妇科内分泌治疗原则：“缺什么，补什么”，绝经后由于卵巢中卵泡耗竭，既缺雌激素，也缺孕激素，故既要补充雌激素，又要补充孕激素。但是大家要明白，MHT中，雌激素是绝对的主角，因为雌激素对女人来说，太重要了，女人从头到脚都有雌激素受体，雌激素不仅可以改善更年期症状、改善泌尿生殖道萎缩的症状，还可以减少骨质疏松的发生、保护心血管及预防老年痴呆等。而对于有子宫的患者如果光补充雌激素，就容易发生子宫内膜病变，所以还需要补充孕激素来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用；



（1）对于没有子宫的患者每天使用雌激素就可以了。



（2）对有子宫的患者有两种方案：一种是来月经方案，一种是不来月经方案。



（3）首先不管来不来月经，我们的目的都是要把雌激素补进去，从而达到保护心血管、骨头等作用，所以当我们在使用来月经方案时，如果偶有一次没有来月经，也不要纠结，因为我们已经把雌激素补进去起了作用了，随着使用时间的延长，必然会来月经的；其次来不来月经的实质是：因为月经的机理就是孕激素撤退性出血，故在MHT时，停用孕激素，则会发生孕激素撤退性出血，即月经来潮；如果不停用孕激素，一直使用下去,就不会发生孕激素撤退性出血，也就不会来月经。



（4）来月经方案：雌孕激素周期序贯治疗和雌孕激素连续序贯治疗。也有复方制剂如克龄蒙或者芬吗通。



（5）不来月经方案：每天都使用雌激素和孕激素不间断，复方制剂如安今益，另外替勃龙也是不来月经的方案。



（6）MHT的治疗方案需要个体化评估，最大程度减少危险，采用最低有效剂量，建议采用天然雌孕激素治疗，根据病人情况选择适宜的给药途径。



二、子宫内膜异位症术后进行MHT

1、子宫内膜异位症是MHT的慎用情况，但是大家要明白，慎用情况并不是禁忌证，只是在使用绝经激素治疗时，需要慎重选择药物，必要时还需要相关科室协助。



2、《2018年绝经管理与绝经治疗中国指南》：子宫内膜异位症患者自然绝经后需行MHT者，建议使用雌孕激素连续联合方案；雌激素应使用最低有效剂量。严重子宫内膜异位症行子宫+双附件切除术的患者，如需MHT，建议使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗至少2年后再改为单用雌激素治疗。



3、由于连续联合方案中的孕激素已足以抑制在位内膜的增殖，降低子宫内膜癌的发生率，而异位内膜不如在位内膜活跃，周围的环境也远不如在位内膜，因此同样剂量的孕激素也应该足以抑制异位内膜的增殖及发展；故MHT对于绝经后子宫内膜异位症的患者应该是安全的。



4、 绝经激素治疗原则：采用最低有效剂量，建议采用天然雌孕激素治疗。因为合成孕激素除具有孕激素活性外，还伴有雄激素活性、糖皮质激素活性等，在使用过程中，会影响血脂、血糖，可加重代谢性疾病，增加血栓风险、对乳腺也有不利的影响（绝经激素治疗时和乳腺癌相关的主要是合成的孕激素），所以MHT建议使用天然的孕激素。



5、总的来说,子宫内膜异位症患者进行MHT时，需要使用①雌孕激素连续联合不来月经方案；②雌激素采用最低有效剂量； ③建议采用天然雌孕激素治疗。



三、地诺孕素（唯散宁）是否可用于MHT中？

1、 地诺孕素（唯散宁）是合成孕激素，为19-去甲睾酮衍生物，具有抗雄激素效应。由于其为高效合成孕激素，对子宫内膜有强效的孕激素作用，对促性腺激素分泌有相对适中的抑制作用，有效抑制卵泡发育，在体内形成低雌激素的内分泌环境，从而成为目前我国治疗子宫内膜异位症的口服药物。



2、由于绝经的实质是因为卵巢中的卵泡均已耗竭，绝经后不需要高效能的孕激素来抑制卵泡的发育；在进行MHT时，使用的雌激素剂量为最低有效剂量，同样也不需要这么高效能的孕激素来对抗雌激素对内膜的增殖作用。



3、况且唯散宁缺少在绝经激素治疗中的应用，安全性不详，而且为超说明书使用。



4、所以不宜选用唯散宁——地诺孕素做为MHT中的孕激素成分。