利尿剂在高血压治疗中的作用和地位
编辑：ddayh.cn
利尿剂在高血压治疗中的重要性、噻嗪类利尿剂在高血压中的适应人群及噻嗪样利尿剂和噻嗪类利尿剂两者之间是否需要区分。
一、 利尿剂在高血压治疗中的重要性
各指南都强调利尿剂是高血压起始和维持治疗的一线用药，美国的指南非常强调不管是一级、二级还是三级高血压，均应使用利尿剂。而我国的高血压病患者的利尿剂使用率仅10%（来自三甲医院统计），而高血压控制率只有9.5%。这么低的控制率是否与利尿剂的使用不足有关呢？这值得思考。
二、噻嗪类利尿剂在高血压中的适应人群
1.老年人高血压，特别是单纯收缩期高血压
老年人高血压可表现为肾小球滤过率降低、肾素活性降低和钠负荷相应增加，所以，老年人高血压对盐敏感，属于容量依赖性高血压，针对该病理生理特点，钙离子拮抗剂和利尿剂效果是非常突出的。荟萃分析结果显示，利尿剂降压治疗收缩压方面与钙离子拮抗剂相似，优于β-受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂。不同的利尿剂降低收缩压的幅度有差别，吲达帕胺优于氢氯噻嗪。一项研究显示，与坎地沙坦和氨氯地平比较，吲达帕胺降低动态血压的收缩压效果突出。不久前美国社区高血压管理实践指南指出，小于60岁的高血压可给予血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂，大于60岁的患者应给予钙离子拮抗剂加噻嗪类利尿剂。2级以上高血压并发糖尿病、肾脏病、冠心病、痛风和心力衰竭等，以上四类药物包括利尿剂均可选用。
2.血压控制不佳/难治性高血压
早在2008年美国发表难治性高血压的科学声明指出，利尿剂最有效，尤其是长效利尿剂效果最佳，氯噻酮优于氢氯噻嗪。慢性肾病患者需要选择袢利尿剂——呋噻米或托拉噻米。联合降压方案中，利尿剂剂量不足可造成人为的难治性高血压。没有人规定利尿剂只能使用半剂量。三药联合降压无循证证据，都是专家的经验。三药联合降压控制不佳时，哪个是第四个更好的药，没有明确规定，但是有了新进展，刚刚结束的欧洲心脏病学会发表的研究显示，第四个药——螺内脂优于多沙唑嗪和吡索洛尔。
3、卒中的二级预防
培多普利+吲达帕胺卒中风险下降43%。2011年美国脑卒中二级预防指南指出，利尿剂或（利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂）有最高证据水平。加拿大最新指南指出，伴脑卒中的高血压治疗目标为<140/90mmHg，推荐血管紧张素转换酶抑制剂联合利尿剂治疗。
4.心力衰竭合并高血压
英国高血压指南指出，高血压合并心力衰竭或有心力衰竭高危人群起始治疗要给予噻嗪样利尿剂——吲达帕胺或氯噻酮。
5、高血压合并糖尿病
有人认为，因为利尿剂会影响血糖而不用利尿剂，这是错误的。指南一致推荐，利尿剂作为糖尿病合并高血压患者的一线用药。
三、噻嗪样利尿剂和噻嗪类利尿剂之间是否需要区分
荟萃分析发现，与氢氯噻嗪相比，吲达帕胺组的血压多下降5.1mmHg。降压不是目的，目的是降低心脑血管病的发病率，延长人的寿命。（血管紧张素转换酶抑制剂+吲达帕胺）的降压达标率优于（血管紧张素转换酶抑制剂+氢氯噻嗪）。