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透析患者发生心血管事件的原因很多，高血压是最常见的并发症。一般来说，如何评估患者的心血管疾病风险，以及如何通过干预措施减少心血管事件的发生，是需要考虑的重点，如控制血压、血糖、血磷水平，使用ARB和他汀等药物治疗。



透析患者发生高血压的获得性致病因素包括：(1)体液过多，(2)肾素-血管紧张素系统异常，(3)交感神经活动增强，(4)内皮依赖性血管扩张紊乱，(5)促红细胞生成素的副作用。



无尿症患者的体液过量与血压升高密切相关，在透析前可达到最高值。透析除水后血压降低，但除水率过高时，可因血管内塌陷而引起休克水平的低血压。也就是说，自动调节处于接近完全无效的状态。但另一方面，有些病例几乎看不到透析过程中的低血容量效应，自主调节是可以维持的。因此，通常 很难确定透析患者的目标血压值。



透析患者与非透析患者在高血压管理方面最大的区别在于， 透析治疗带来的体液含量变化会极大地影响血压。由于透析患者的体液量不能维持平衡，对于这些患者的血压控制的合适干预时机还没有形成共识，讨论还在继续。日本透析治疗学会于2011年发布了血液透析患者心血管并发症的评估和治疗指南，其中指出，" 无心脏功能障碍的稳定性慢性透析患者的目标血压为每周初透析前血压


该指南还指出，"透析过程中血压突然下降和透析结束时低血压是预后不良的危险因素"，这说明 很难制定一个统一的血压目标值。在血压控制方面，控制在合适的时间点进行血压测量，将是预防心血管事件的有力指征。



随着家庭血压测量装置的广泛使用，有报道称家庭血压和24 h动态血压与非透析患者预后的相关性更为准确。日本透析治疗学会指南指出，"评估透析患者的血压，不仅包括透析室测量的血压，还包括家庭血压"。2017年欧洲肾脏/透析移植学会和欧洲高血压学会联合工作组对透析患者提出了建议，将非透析期间24 h内ABPM均值低于130/80 mmHg，或非透析6天内早晚血压均值低于135/85 mmHg作为目标。预计未来会有更多证据积累， 利用家庭血压测量是一种有希望的策略。



在一项以透析前血压值为指标的研究中，对9132例血液透析患者的数据进行了分析，发现透析开始时的血压与总死亡率呈U型关联，收缩压140-159mmHg、舒张压65-74mmHg时风险最小。其他研究也报道了这种U型关联，血压达到160mmHg时风险最小。基于这些证据，透析患者的血压管理目标将与非透析患者有很大的不同，还是无法为所有透析患者设定同一个目标。即使在非透析患者中，老年患者以及糖尿病或脑血管疾病患者，也会根据他们的病理生理情况和并发症制定不同的血压目标。



透析过程中血压下降是临床实践中的另一个问题。Shoji等对1244例血液透析患者透析前、透析中、透析后的血压进行了测量，并分析了他们2年后的进展情况。研究发现透析过程中最低血压值每增加20mmHg，死亡风险降低21%。有其他研究报道，透析过程中的低血压对预后显著不利。



总而言之，目前对于血液透析患者的血压管理，很难确定一个血液透析开始时的血压目标，目前最现实的措施可能是 为每一位患者定义一个相对宽泛的安全血压范围，同样以家庭血压测量作为参考，有望避免出血性并发症的发生，同时透析过程中不出现低血压。



治疗措施

综上所述，由于体液过多是影响透析患者血压的最关键因素，因此治疗的基础是优化患者体重管理(干重)。据报道， 通过校正干重，60%以上的患者可以实现血压正常。当非药物干预无法控制血压时，需要给予降压药物，降压药物的选择与非透析患者有很大不同。在非透析患者中，以心血管事件和总死亡等硬终点为指标，有大量关于药物疗效的研究，可根据患者的情况确定一线治疗药物。然而， 却没有关于透析患者这方面的资料。



在透析患者中，没有研究对比ARB/ACEI与其他药物的疗效。事实上，在透析患者中还没有获得明确的证据，如降压药对心血管事件的影响也没有明确的证据，这表明 透析患者间存在很大差异，大量因素无形中影响着患者结局。需要了解每个患者的安全血压范围，使用不同降压药物确保患者的血压保持在这个范围内。



腹膜透析

腹膜透析患者的液体清除速度缓慢，引起的血压变化比血液透析小，因此，这类患者 采用与非透析患者相同的管理策略可能就足够了。但是，由于使用生物膜治疗的特点，容量控制可能不稳定。欧洲肾脏/透析移植学会和欧洲高血压学会联合工作组建议 7天以上的血压平均值≤135/85 mmHg，24 h ABPM平均值≤130/80 mmHg。



肾移植后患者

与两种透析治疗相比，肾移植可提供稳定的肾功能和体液控制，但免疫抑制药物如钙调素抑制剂也有升高血压的作用，高血压并发症的发生率也较高。由于移植后肾功能也不能恢复到完全正常的水平，因此 需要参考相应的慢性肾病分期进行血压管理。根据2011年日本临床肾移植学会制定的指南，肾移植后患者按照最新的慢性肾病指南和高血压治疗指南采取和慢性肾病患者类似的治疗。欧美指南对于肾移植后的短期血压，将血压上限设定得略高，以保证肾脏血流，1个月后则遵循同等慢性肾病分期的治疗指南。