健康知识库

作者：赵峻德、隋晓慧

仲景自《伤寒论》便开始论述“发黄”，又有《金匮·黄疸篇》，有多首名方辨证分型以论治黄疸。在治疗黄疸时，应辨证施治，直至辨明方证才可处方，如此乃可取效，否则定徒劳无功。

2018/5/28清晨，我的一位36岁的亲戚喜得贵子，男婴黄疸指数高，在某妇幼保健院经蓝光治疗，并配合茵栀黄颗粒内服，治疗期间孩子大便溏稀，体重减轻。至6月1日晚，黄疸指数从14升至14.8，医院令其出院，并继续服用茵栀黄颗粒，其母当晚电话联系我，心急欲哭，希望寻求帮助。我素少诊治哑科，又身在外地难以面诊，本欲推辞，然可怜其为母之心，遂不忍推脱。

其母诉，患儿怕热，但身上很少出汗，皮肤呈黄红错杂，皮肤上有红色斑疹，斑疹上有白头。目黄。小便黄，大便服药后溏稀，胃口尚可。

分析：此患者有无汗而兼有里热的特点。因表不得透达，汗孔不得开泄，而污秽难以通过皮肤排出体外，故而发黄且起斑疹，疹即是皮肤之邪不可外出，闭阻于内的病理产物，可以看做是表证，又因颜色红而反应里有热，小便黄也反应里热。

辨六经：太阳阳明合病；

辨方证：麻黄连翘赤小豆汤证

处方：麻黄6g，连翘9g，苦杏仁6g，赤小豆30g，桑白皮9g，黄柏12g，生甘草6g煎汤，加水稀释7倍后适温给患儿洗澡，一天一次。

新生儿吸收能力差，又经前药大苦大寒损伤胃气，导致体重减轻，不符合 “保胃气存津液”的思想，故拟采用外洗方式而非口服，更加安全妥当。

反馈：用以上方法三日后，患儿母亲开心的与我微信联系，这个药效果极好，比医院开的药效果好。医院复查黄疸指数降至12.1。间隔一天又开两幅加以巩固。

案后反思：患儿起初遵医嘱内服的茵栀黄颗粒（茵陈，栀子，黄芩，金银花），乃仲景茵陈蒿汤之变方，然而用后黄疸指数不降反升，不禁让人想起了一句之前流行的话“不要吃西医开的中药”，如果不加辨证，仅仅凭着说明书，看功效主治，药理研究，茵栀黄颗粒不存在任何问题，但中医不同于西医辨病论治，我们一定要辨证，要把证辨到某一个方上才能开处方。

正如胡希恕老前辈所说，“方证辨证是辨证的尖端”，茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤，同样是黄疸主方，而对这个患儿，一个有效一个无效，原因在于方证不同，虽主病同，但主证异。而且用外洗方法充分顾护了胃气，保证新生儿体质不会受损，不会影响新生儿生长发育。

讨论：

1、论麻黄连翘赤小豆汤：

《伤寒论》第262条：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。说明麻黄连翘赤小豆汤证应该属于表实无汗，热（也包括各种阳热表现的分泌物以及代谢废物）不得从皮肤而出，又有里热，久则发黄。当属太阳阳明合病。胡老曾讲过“受了外感了，表气闭塞，人排泄废物啊，不仅仅是从尿或者是呼吸排出，从汗腺也排出一大部分，如果表气闭塞，应该从表排出的都担负到肺上了，肺就会受不了，就喘，所以拿麻黄，还要解表嘛”，可以看出用麻黄不仅仅可以解表，还可以促进人体之表如皮肤粘膜等部位的废物排出，本方用麻黄大概也是此意，故不一定要见恶寒，只要有表气闭阻而无汗，代谢废物不能排出，就可用本方。

2、对比茵陈蒿汤

麻黄连翘赤小豆汤属太阳阳明合病，可见表证存在，病机为因表实，热不得向外透达而与湿瘀在里化热而发黄，病位更加在上在外，尚不出现大便秘结，小便不利等中下焦症状。本方用麻黄重在开表，使邪热外透皮毛而解。而茵陈蒿汤则为单纯阳明病，病机为小便不利导致水液代谢失常，湿与热瘀结在里而发黄疸，常见有大便干，小便不利等下焦症状，相比于麻黄连翘赤小豆汤，病位更在里在下，且无表证存在。本方用大黄以攻下泻热，使邪热从下而走。

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