健康知识库

作者赵春江

以干姜附子汤为方名者以历史顺序而言，以仲景《伤寒杂病论》为最早，其方药组成为干姜、生附，全方温阳散寒，回阳救逆，用于治疗阳气将脱。《千金方》中的同名方药组成为：干姜、附子、桂心、麻黄、川芎。对比方药组成，可见其方乃仲景方加桂心、麻黄、川芎而成，增强了解表之力，用于治疗心虚寒风，半身不遂，骨节离解，缓弱不收，便利无度，口面喎斜。《伤寒全生集》中的干姜附子汤方药组成为：干姜、附子、人参、白术、甘草。在仲景方中加入了参、术、草，加强了健运中焦之功效，全方温中健脾，大有仲景建中之义，本方用于阴症发躁，及发汗或下之后，昼日不眠，夜安静，脉来沉细。干姜附子汤，史上同名的方剂本文暂未做完全统计，可能远不止于此，但无论是从方剂的流传广度还是临床功效，较为大多数业界人士所公认的仍然首推仲景之方，且不难看出，后世之方或多或少对仲景之方有一些借鉴。

1汤证及方义

1.1汤证

张仲景勤求古训，博采众方，参考《素》《难》，集伊尹《汤液经法》著成《伤寒杂病论》十六卷，于《伤寒论》第61条提到干姜附子汤：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证、脉沉微、身无大热者，干姜附子汤主之”。下法伤里阳，发汗伤表阳，内外俱虚，昼日阳气用事，虚弱之阳得阳气之助虚阳外浮，烦躁不得眠；夜晚阴气用事，虚损之阳不敌强阴，反而安静。不呕不渴，是无里证，阳虚气不上冲故不呕，阳虚不用水，故不渴。脉沉微是阳气将脱之脉，阳虚则寒，故身无大热。通读条文不难看出，此证实乃坏病。因为医者辨证不明，失治误治导致阳气将脱，不急以回阳救逆，恐阳气去而不返。故清代医家王子接在其《绛血园古方选注》论干姜附子汤：“救太阳坏病转属少阴者，由于下后复汗，一误再误，而亡其阳，致阴躁而见于昼日，是阳亡在顷刻矣”。?诚如清·吕震名在《伤寒寻源》中说：“按下后则阴气盛而阳已虚，复发汗以散其阳．则虚阳扰乱，故昼日烦躁不得眠也，夜而安静，非吉兆也，止以入夜纯阴用事，而衰阳欲躁扰不能也，此法不用甘草，较四逆汤尤峻，取其直破阴霾，复还阳气，必审无呕渴表证，脉沉微身无大热者，则烦躁的为虚阳扰乱之烦躁，乃可主以此方而不至误用也”。陈修园在其《长沙方歌括》也说：“蔚按。太阳底面便是少阴。太阳证误下之。则少阴之阳既虚。又发其汗。则一线之阳难以自主。阳王于昼。阳虚欲援同气之救助而不可得。故烦躁不得眠。阴王于夜。阳虚必俯首不敢争。故夜则安静。又申之曰。不呕不渴。脉沉微。无表证。身无大热。辨其烦躁之绝非外邪。而为少阴阳虚之的证也。证既的则以回阳之姜、附顿服。何疑”。

1.2方义

阳亡欲脱，当以救阳为先，稍有差迟，阳气难保。此方干姜1两，生附1枚，方中以大辛大热之附子伍干姜竣补其阳，彻上彻下，周遍全身，绝不加一味阴药挚其肘，此方所治乃阳虚阴盛，附子无姜不热，姜附同用，为扶阳之峻剂，若不以此方急补其阳，星火将难以接续，纵观《伤寒》附子汤辈如四逆汤与此方仅一药之差，附子汤也是阳虚阴盛的主方，此三方可对比参看。少阴寒化，阴盛阳衰，四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微细等症，一派虚寒之象。四逆汤所治系寒邪深入少阴所致的寒厥证。《素问·至真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”；“寒淫所胜，平以辛热”。附子、干姜味辛性热，炙甘草甘温，三药合用，辛甘化阳，四逆汤中附子用量同干姜附子汤，即生附子1枚，而干姜用量较之有所增加，即干姜1两半，但有炙甘草2两监制及缓和药性，是方火土合德，且不至于造成格拒之势。此二方比较，同为阴盛阳虚之证，干姜附子汤证为虚阳将脱，发病较急，不可缓图，宜当机立断，从其方后注“顿服”也可窥知，方用在于峻补亡阳。而四逆汤证乃虚阳欲脱，相对较缓，用炙甘草之义又在于扶火暖土，使药力停于中下二焦。诚如喻嘉言所述：“用附子、干姜以胜阴复阳者，取飞骑突人重围，骞旗树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复全耳。不知此义，加增药味，和合此汤，反牵制其雄入之势，必至迂缓无功。”

另外还有一方就是《伤寒论》304、305条提到的附子汤证：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304)少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)两条条文以症状而言，主要表现为身体痛、手足寒、骨节痛、背恶寒的一派寒象，开篇即明言为少阴病，阳虚则寒，少阴阳虚当以温阳。观附子汤方：附子二枚(炮，去皮，破八片)，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两，仲景全书附子用至2枚者，无出其右，但此方中附子并非干姜附子汤及四逆汤中附子为生附，此方中为炮附子，生附子辛热，辛甘化阳。炮附子变辛为苦，苦甘化阴，用量虽大，但药味有所改变，不比生附来的峻猛，温阳中有所收敛，又加白芍三两监制其热，人参益气生津，苓术健脾祛湿，全方共奏温阳散寒，健脾祛湿之功。此三方比较，以寒热而论，干姜附子汤最热，四逆汤次之，附子汤又次之；以缓急而言，干姜附子汤最急，四逆汤次之，附子汤最缓。所以回阳救逆急着宜干姜附子汤，患者可四逆汤，以附子汤为之恐难胜其任。亦如王子接言：“当急用生干姜助生附子，纯用辛热走窜，透入阴经，比四逆之势力尤峻，复涣散其阳，若犹豫未决，必致阳亡而后己”。总的来说，干姜附子汤有几个特点：一个是“纯”，纯阴无阳、纯阳无阴的证相对是少数，纯阴无阳、纯阳无阴的方也毕竟是少数，大多数情况的病证都是虚实夹杂，大多数情况的方药也都是寒热并用，类似于干姜附子汤这样纯粹的汤证屈指可数；第二个特点是“峻”，正因为其纯，全方无阴药相佐，无缓药相和，单刀直入，势如破竹，浑似一团烈火，烈日出而片云无；第三个特点是“急”，前文已述，姜附剂辈出，较为典型者诸如四逆、白通汤证之类虽急，但远不及干姜附子汤所治残阳殆尽，刻不容缓。

2临床应用

2.1虚寒出血

《伤寒九十论》中记载了一则许叔微医案：“一妇人，得伤寒数日，咽干，烦渴，脉弦细。医者汗之，其始衄血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予曰：少阴强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云：‘少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭，此为难治。’仲景云无治法，无药方，予投以姜附汤数服，血止。后得微汗愈。按语：(许氏原按)本少阴证而误汗之，故血妄行，自脐中出，若服以止血药，可见其标，而不见其本，予以治少阴之本而用姜附汤，故血止而病除”。许叔微南宋医家，人称许学士，本医案为许学士本人的病案，妇人本属少阴伤寒，医者误发其汗，导致虚阳外越，迫血妄行，血从脐出，阳根将拔，不急以回阳救逆，恐真阳虚脱致死，学士拨云见日以干姜附子辛温回阳、治疗血证，血止汗出而愈，但见此一方便足以窥见许学士伤寒功力之一斑。

2.2寒性咽痛

《新中医》发表了一则李肇恽的医案：“李某某，男，40岁，1986年4月16日就诊。六天前患风寒感冒，经治诸症悉减，但遗留咽痛，曾口服红霉素及肌注青霉素，咽痛不但不减，反而加重，甚至不能进食及讲话。刻见面色苍白，身冷恶寒，口淡不渴，不思饮食，微有咳嗽，咳吐少许白色痰液。查咽峡部不红不肿，扁桃腺不大，咽后壁无滤泡增生。舌淡苔白，脉沉紧。证属阳虚外感寒邪，滞结于咽部所致。法当温阳散寒，投干姜附子汤为治。处方：熟附子15g，干姜10g，2剂，久煎频服。药后咽痛大减，已能进食、言谈。嘱其将原药服完，遂告痊愈，随访至今未复发。按语：咽痛一证，以阳盛较多，但寒性咽痛并不罕见，临床以咽部不红不肿．不渴不热为主证。本案咽痛属寒湿之邪阻滞咽部，经络受阻，阳气不屈所致。故用辛散温通之干姜、附子通经络、散寒湿、止疼痛而愈”。咽通地气，喉通天气，十二经脉除手厥阴心包经及足太阳膀胱经与咽喉间接相交之外，其余经络皆直接过其咽喉，其寒热虚实之证皆可有之，然临床中虽热证居多，但寒证亦不少见，只是有时寒证却现热象，不仔细辨别常犯虚虚实实之过。该患者风寒袭表证，经治稍减，但遗留咽痛，可见寒邪未尽，客于咽部，当以温阳散寒，却反以红、青霉素抗炎，料此二物中医家多视为苦寒之物，故不啻于雪上加霜、落井下石，故症见加重，咽痛、甚则不能言语，观其咽部无红肿充血，形寒肢冷，面色苍白，口淡不渴，舌淡脉沉，虚寒之象已露，寄取干姜附子荡涤阴邪，服后痛减，两剂告愈，如此疗效恐怕皇帝岐伯也应刮目相看。综上二案可以看出，从理论而言，干姜附子汤治疗阳气将脱，回阳救逆，但在实际的临床中不必等到阳气衰微之际才加以阻止，而是但凡辨证准确则对证遣方，更体现了其方急中之急的特点。另外如史琴、彭芳、赵云华、纪刚等观察干姜附子汤对心电图ST段、心肌梗死百分率、血清肌酸激酶同工酶MB(CK－MB)、肌钙蛋白I(cTn－I)的含量及血清乳酸脱氢酶(LDH)活性等指标的影响。结果发现干姜附子汤能有效对抗大鼠心肌缺血再灌注损伤导致的心电图ST段抬高，明显缩小心肌梗死百分率，降低血清中CK－MB、cTn－I的含量及LDH的活性。证明了干姜附子汤对大鼠心肌缺血－再灌注引起的心肌细胞损伤有明显的保护作用。王慧敏报道了干姜附子汤治疗尿毒症不安腿综合征验案1则，该文中提到“乃阳气虚，阴寒内盛，病入少阴之证。予干姜附子汤加减”，后以三诊告愈，史琴的研究说明干姜附子汤改善心肌供血的作用，而王慧敏的个案报道强调了辨证的重要性，概言之，辨证论治是中医学亘古不变的命题。

3小结

干姜附子汤是仲景113方之一，其方以干姜、附子名方，其方药组成即是大辛大热之姜附，此方纯阳无阴，峻补阳气，无一味阴药掣肘，此方为扶阳之峻剂，《伤寒论》中多方可以此方化裁，如此方加炙甘草为四逆汤；四逆汤倍干姜成通脉四逆汤，加参、术、苓、芍成附子汤；加人参、白术、炙甘草成附子理中汤。附子无姜不热，姜附相伴乃相须之用，同用而相得益彰。是方方纯药简，寓意深长，可以说该方开辟了后世温里剂的先河，四逆、附子之辈后世多名之为姜附剂。本文认为姜附剂之用在于一个“急缓”，阳气将脱、势不可缓，所当急补，则用干姜附子汤横扫千军；阳气欲脱、尚有余地，权可缓宜，则以四逆汤挽留脱阳。天有风寒燥火，人有阴阳虚实，不可一味滋阴，亦不可一味扶阳，实虚虚实，阴阳损益，全在临床，观其脉证，知犯何逆，随证治之。