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患者,男,59岁,退休工人。2014年6月8日初诊。

主诉:心悸4月余。

患者今年2月查体时心电图示偶发室性早搏(家人述查体时患者并无自觉症状)。当地医生嘱其服用倍他乐克。自此患者认为自己得了严重的心脏疾病,每天自己摸脉数次,常常感到心慌,精神焦虑。4月于当地医院复查心电图,室性早搏次数较前增多,医生改予胺碘酮治疗。5月来京到安贞医院做24小时动态心电图,结果示:窦性心律,频发室性早搏。

诊断:心律失常,频发室性早搏;神经官能症。

予倍他乐克、安定等药物治疗。

患者认为西医效果不明显,改投中医。

刻下见:心悸,偶尔胸闷,胁胀,口苦,食后嗳气,心烦,善太息,失眠,易早醒,多梦,舌淡暗,尖稍红,苔白腻,脉弦结代。

证属心阳不足,肝郁气滞夹痰。

治以温阳宁心,疏肝解郁,辅以理气化痰。

方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合小柴胡汤加味:

桂枝10g炙甘草20g生龙骨30g

生牡蛎30g丹参30g柴胡10g

法半夏10g太子参15g麦冬15g

五味子10g黄芩10g郁金10g

青皮10g陈皮10g酸枣仁30g生姜10g大枣10g

每天1剂,水煎服,早晚2次分服。

服药7剂后心悸、胁胀症状明显改善,嗳气未止,睡眠转佳。

二诊去酸枣仁,继服14剂后精神佳,心悸、胁胀消。早搏次数明显减少。又以此方增减治疗1月余。复查心电图提示窦性心律,属正常心电图。

按：

心悸的主要病机是心之气、血、阴、阳亏虚,兼夹气滞、血瘀、痰浊、寒凝。心属火,主通明,为阳中之阳。故心以阳气为用,心之阳气推动心血,温通全身,生机不息。若心阳不足,血液运行无力,瘀滞不畅,则精神不振,心神不宁。

《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤可温通心阳,安神抚惊,笔者临床中治疗此类病证屡用屡效。方中桂枝,辛甘温入心,乃温通心阳之主药,虽用量偏小,不足以补心阳,但可以引心阳下交于阴中;配以炙甘草用量倍于桂枝,重在补心气止动悸,两药辛甘合化,心阳复得。生龙骨和生牡蛎是止悸要药,不可或缺,两者育阴潜阳,宁心安神止悸,相须为用使阴精得固而不妄泄,阳气得潜而不浮越。诸药合用则可使阴阳相交,心神得养,正如方歌中所说:“桂枝甘草组成方,龙牡加入安神良。心悸同时兼烦躁,补阳宁心效果彰。”

笔者总结应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤的辨证要点如下:心悸,舌淡或舌淡暗,脉结代涩,并且常常伴有精神症状,如失眠,心烦,易惊恐。治疗由于心阳虚衰或者心脉瘀阻导致的神经官能症或者心律失常均有较好疗效。桂枝甘草龙骨牡蛎汤的相关文献报道临床多用于治疗多种心律失常,如窦性心动过速、房室传导阻滞、心房纤颤、阵发性室上心动过速等,亦有用桂枝甘草龙骨牡蛎汤与炙甘草汤、酸枣仁汤合用,治疗高血压性心脏病、风心病、病毒性心肌炎所致的室性早搏,均有较好疗效。

值得指出的是,此患者原本是偶发的室性早搏,体检前并无自觉症状,但自从体检得知患有心律失常后,心情焦虑,生怕心脏突然停跳,自己每天给自己把脉数次,日久导致了肝郁气滞,出现典型的小柴胡汤证:口苦、胁痛、善太息、食后嗳气,脉弦等,气滞则血瘀,加重了心阳瘀阻的情况,故短短几个月发展成频发室性早搏,这与患者的情志密切相关,所以用小柴胡汤加郁金、青陈皮疏肝解郁,调畅情志。方中还参入丹参活血化瘀,酸枣仁宁心安神。少佐麦冬、五味子,合太子参取生脉散之意。由于方证相符,所以取得满意疗效。

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