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陈XX，女，55岁，2017年3月4日因“心慌、胸闷反复发作10余年，加重1月余”初诊，诉10年前出现阵发性心慌，伴胸闷，夜间多发，Holter回示：“持续性心房颤动合并心室长间歇，最长R-R间期2.2秒；ST-T改变”（见附图1）；近1月感心慌加重，持续不解，胸闷、气短明显；予可达龙口服 g/d，未见好转遂来就诊；现心慌持续不解、胸闷，伴气短、乏力，口干；纳可，眠差，夜眠约在4-5小时，且多梦；夜尿频，约4-5次/夜，大便日一次，质偏稀不成形。舌质黯红，苔薄黄舌根部偏腻；脉叁伍不调，脉形沉细尺弱。BP 145/80mmHg。西医诊断：心房颤动 中医诊断：心悸 气阴两虚，痰瘀互结。治以化痰祛瘀，益气养阴为主，方选瓜蒌薤白半夏汤合炙甘草汤与升陷祛瘀汤加减，处方如下：

瓜蒌 30g ? ? ?薤白 30g ? ?法半夏30g ? ?炙甘草 30g

生地黄 60g ? ?麦冬 15g ? ?阿胶 9g烊化 ? ?党参 21g

火麻仁 9g ? ? 桂枝 9g ? ?生黄芪 30g ? ?知母 15g

三棱 15g ? ? ?莪术 15g ? ? 坤草 30g ? ? 僵蚕 30g

苍术 30g ? ? ?生牡蛎 30g ? 贝母15g ? ? ?玄参 9g

生姜 9g ? ? 大枣9g ? ?

加黄酒100ml泡煎，水煎2次早中晚分服

患者连续应用上方40余剂，期间曾多家医院建议行射频消融术，患者均拒绝，1月前患者突感心慌明显减轻，查心电图示转为“窦性心律”；

7月14日史老师来青岛，患者复诊诉近1月心慌未作，服药后胸闷减轻，气度、乏力症状明显好转，夜眠时间增加至5-6小时，但仍多梦；夜尿约3-4次/夜，大便日一次，质不成形。舌质黯红，苔黄腻中抽，脉沉细弦滑。BP 145/80mmHg，复查心电图仍示“窦性心律，QTC延长，ST-T改变”（于我院门诊）上方去瓜蒌、薤白、半夏，加菖蒲9g，远志9g，山药15g，乌药9g，益智仁9g，煎服法同上，7剂。

7月21日复诊待补充。

分析：

患者绝经后女性，心慌、胸闷为主症，兼见气短、乏力，眠差，夜尿频，结合舌脉，属气阴两虚，痰瘀互结证；气虚阴津化生不足，心失所养，同时胸中大气虚陷，无力推动气血津液运行，导致瘀血、痰浊等病理产物留拘胸中，胸阳被遏，上扰心神，故见心慌、胸闷、眠差等症。胸中大气不足，故见乏力、气短；心神失养、肾气固摄无权，故见夜尿频；痰瘀互结，血行阻滞，故见舌质偏黯；苔薄黄舌根部偏腻，脉沉细促尺弱皆为气阴两虚见痰瘀互结之象。治当标本兼顾，化痰祛瘀通络治标，同时养阴举陷以治本。方中瓜蒌、薤白、法半夏、黄酒豁痰通阳；生地（重用）、麦冬、阿胶、麻仁养阴生津充营，生黄芪、党参、炙甘草、大枣甘温益气；三棱、莪术、坤草、桂枝活血祛瘀通脉；柴胡、升麻、桔梗升气举陷；知母性凉以防升发温燥太过；苔腻加苍术以燥湿；生牡蛎、贝母、玄参以散结。

二诊心慌不显（持续性心房颤动转复窦性心律），胸闷、气短、乏力减轻，睡眠、夜尿频症状有改善但仍不理想，苔黄腻中抽，属痰湿未化而阴津已伤；脉沉细弦滑亦为气阴两虚兼见痰瘀互结之象。分析此时当缓则治其本，益气养阴为主，兼祛瘀化痰，效不更章，原方加菖蒲、郁金化痰开窍以安神，山药、乌药、益智仁温肾固摄以缩尿。

体会：患者持续房颤伴II度房室传导阻滞，此种类型房颤多伴有器质性心脏问题，其中冠心病占首位，西医治疗药物在控制心室率与缩短长间歇之前存在矛盾，无药可施，唯有安装起搏器。

史老师认为，本案气血阴阳两虚，气陷无力推行血脉，心脉痹阻、心失所养而发心悸的中医病机与其窦房结退行性变、心肌血运失常功能障碍与本案的现代医学病生认识相近。瓜蒌薤白半夏汤合炙甘草汤，通阳育阴，但祛瘀逐痹之力稍显不足，故合升陷祛瘀及消瘰丸意，以助复脉。

（青岛海慈医院 心内科 姜婷整理）

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