[涨姿势了] 8岁男孩乳腺癌的诊疗之路
编辑：ddayh.cn
近期，NEJM杂志报道了美国麻省总医院收治的一例8岁男童乳腺癌。儿童乳腺癌甚为罕见，让我们跟着大牛们的脚步，看看这例罕见的乳腺癌是怎么诊断和治疗的。
病情简介
一名8岁男童就诊于麻省总医院内分泌门诊，他的父母一年半前发现其右侧胸部乳头下出现肿块，无乳头溢液。约6个月前，肿块缓慢增大。
病史方面，患者有季节性过敏和湿疹病史，无药物过敏史，体格发育和疫苗接种均正常。家族史方面，患儿父母和妹妹身体健康。但外公有哮喘，外婆有高胆固醇血症，奶奶70岁时罹患乳腺癌。
体格检查
患者无任何先天性生理缺陷，血压、脉搏、身高、体重均在适龄儿童正常范围，X线检查左手骨龄符合8岁特征。
右侧乳晕下触及一2cm×2cm大小类圆形实性包块，与皮肤无粘连，可活动。左侧胸部组织平坦、柔软。下阴阜可见较多阴毛直立生长，颜色较浅。腋窝有极稀疏的腋毛。睾丸体积约3ml，阴茎发育为青春期前表现。余无异常。
实验室检查
B超检查
右侧乳晕下方可见一椭圆形低回声光团，大小约1.4cm×1.3cm×0.8cm，无边缘锐利不规则、钙化斑、异常血流信号等侵袭性癌性病变的特征性表现。
上图A和图B分别为右胸部超声水平位和矢状位检查，可见一轮廓清晰，边缘光滑的椭圆形光团，其横径大于纵径。上图C为彩色多普勒显像，提示肿块周边有少许彩色血流信号显示（箭头所指）。上图D为左侧正常胸部超声图像（箭头）和右侧乳晕后肿块图像（星标）对比。
鉴别诊断
男童乳房增大鉴别诊断需要考虑：男性乳腺发育症、乳腺良性病变、恶性肿瘤等。主要鉴别诊断疾病见下表。
根据患者身体发育情况、用药史和内分泌检查结果，基本可以排除男性乳腺发育症。而一些乳腺良性病变的特征性表现，如乳腺脓肿的红肿热痛、导管内乳头状瘤的血性乳头溢液等，有助于鉴别诊断。虽然患者超声检查肿块呈良性表现，但仍需考虑到恶性可能。
约80%的儿童原发性乳腺恶性肿瘤为乳腺分泌癌，生长缓慢，预后较好。这一组织类型在成人乳腺原发恶性肿瘤中十分少见。其他预后较差的儿童原发性乳腺恶性肿瘤有髓样癌、炎性乳癌等。此外还要考虑到是否有转移癌的可能。
综合病史、查体、影像学和实验室检查，麻省总医院专家怀疑该患者的右胸部肿块为恶性，遂行切除活检以明确诊断。
切取活检
沿乳晕外缘切开皮肤，向上翻起游离肿块。未发现皮肤和深层肌肉受侵，腋窝和锁骨上未触及淋巴结。
切取组织送病理检查，上图A可见肿块境界清楚，大小1.8cm×1.2cm×0.8cm，质稍硬，有一定弹性，紧贴手术切缘。镜下观察，上图B（HE染色）可见肿瘤细胞堆积排列成实质性结构，被多条纤维间质分隔。上图C（HE染色）可见肿瘤细胞形成微囊、微管状结构，细胞核小，核仁清晰，胞质分泌物染色较淡。上图D（PAS-D染色）可见肿瘤细胞内、腺腔、微囊空隙间多量嗜酸性和嗜酸嗜碱分泌物，提示缺乏糖原而富含粘多糖。上图E（双色分离FISH）提示乳腺分泌癌遗传特征性表现：t(12;15)(p13;q25)和ETV6-NTRK3基因融合。
免疫组化检查
ER+，PR-，HER2-
最终诊断
乳腺分泌癌
MDT治疗要点
1.现有文献建议采用局部切除作为儿童乳腺分泌癌的初始治疗。
2.由于之前的组织活检造成切缘阳性，因此必须行二次手术。
3.二次手术采用单纯乳房切除术。切除范围包括活检周围的皮肤和组织，所有皮下组织，肌肉筋膜，保留肌肉。
4.目前没有标准的儿童乳腺癌分期方法，参考前哨淋巴结活检（SLNB）在成人乳腺癌中腋窝分期中的重要作用，对该患者也采用SLNB。
5.病理组织学检查未发现肿瘤残留和腋窝淋巴结转移。
6.乳腺分泌癌预后良好，加之无癌细胞残留和腋窝淋巴转移，因此不需要术后辅助治疗。
7.目前无证据表明放疗能够增加临床获益，放疗会影响儿童的肌肉骨骼发育，可增加放射相关二次肿瘤发生风险。
8.乳腺分泌癌系统性全身治疗研究甚少，该患者没有治疗指征。
随访
对该患者随访已有三年。第一年每3个月一次，第二年和第三年每6个月一次，之后每年一次。随访除了常规查体，还检查肿瘤标志物CA153和CEA，虽然缺少术前对比，但术后随访中这两个指标都在正常范围。
知识点
1.t(12;15)(p13;q25)首先在先天性纤维肉瘤和先天性中胚层肾瘤中发现，为散发性遗传畸变。
2.男性乳房发育症若发生在青春期前，或伴有青春期起始延迟，或有病理表现，均应检查内分泌功能。青春期男性乳房发育较为常见，需要与病理性乳房发育相鉴别。