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对直肠癌根治手术副损伤的预防和术后并发症的处理关系到手术成功与否和患者预后。如何预防直肠癌保肛手术副损伤的发生，对术后并发症进行如何处理？本文对这一问题进行解答。（1）术前应进行准确的临床评估、做出合理的临床决策，包括：确定肿瘤下缘距肛缘的距离、MRI评估T和N分期、直肠周围系膜的筋膜是否受侵、侧方淋巴结有无转移、肠系膜内淋巴结转移的站别以及与肿瘤肛提肌和肛门括约肌的关系；行钡剂灌肠观察乙状结肠的走行和长度，评估下拉肠管的长度等。术前也应准确了解患者及肿瘤自身因素等个体因素。（2）手术操作中应注意避免损伤腹盆腔脏层筋膜和植物神经丛，确保下切缘和环周切缘阴性，确保下拉吻合肠管的长度和血供，避免泌尿系统的损伤、盆腔大出血以及小肠损伤等，并注重团队合作和重视麻醉因素，培养团队术中应对意外的能力。（3）需避免器械设备因素造成术中副损伤，如术中因水雾和烟雾等因素影响摄像头的清晰度、反复使用中有时会出现器械操作不灵或吻合器操作失败等。（4）在直肠癌术后并发症的预防和处理方面，应对低位直肠癌前切除患者常规进行预防性造口；而留置引流管并不会降低患者的吻合口和其他并发症的发生率。直肠癌保肛手术后需注意预防吻合口出血和盆腔出血、吻合口瘘、肠梗阻、肠坏死及吻合口狭窄的发生。若直肠癌保肛手术后，发现少量出血，可钛夹夹闭或电凝止血；延迟性盆腔大出血时可栓塞止血。对于术后的非肿瘤性肠梗阻可先予保守治疗。术后出现较小的吻合口狭窄时，可采用局部治疗（手指扩张、球囊扩张、经肛放射状切开或切除），较大的狭窄则需采用经腹手术。

正文

结直肠癌发病率在我国呈增加趋势，并且在结直肠癌中直肠癌的比例较高，约为60%；中低位直肠癌占60%~75%[1,2]。随着外科技术的发展，腹腔镜技术、尤其3D腹腔镜和机器人手术系统在外科手术中应用，以及相应的腹腔镜下保肛手术器械的普及，使直肠癌保肛率逐渐增加。汪建平等[3]报道的直肠癌手术保肛率为76.2%。直肠癌保肛手术的外科质量控制是影响患者预后的重要因素，对直肠癌根治手术副损伤的预防和术后并发症的处理关系到手术成功和患者预后。本文就直肠癌保肛手术副损伤的预防和术后并发症的处理做一评述。
一、术中副损伤的预防及处理
（一）患者及肿瘤自身因素的影响
患者及肿瘤自身因素等个体因素会引起直肠癌保肛手术中的副损伤，主要包括：患者肥胖或者营养不良、腹腔有手术史及男性骨盆狭窄；肿瘤位置低、体积大、浸润性强及广泛淋巴结转移；放化疗治疗后直肠癌局部复发二次手术导致腹盆腔粘连或解剖位置改变；肿瘤与输尿管粘连或浸润，可能损伤输尿管，与膀胱后壁粘连，损伤膀胱壁；肿瘤浸润盆腔侧壁以及肛提肌、需要切除盆腔神经丛，甚至髂内动脉主干和部分分支；二次手术盆腔粘连或肿瘤位于直肠后壁，直肠系膜受侵，与骶骨粘连，可能造成骶骨前大出血。
（二）术前进行精准临床评估
进行准确的术前评估对合理的临床决策非常重要，决定是否进行术前放化疗、确定手术范围并预防手术中可能出现的副损伤。直肠癌保肛手术前首先要确定肿瘤下缘距肛缘的距离、MRI评估T和N分期、直肠周围系膜的筋膜是否受肿瘤侵犯、侧方淋巴结有无转移、肠系膜内淋巴结转移的站别以及与肛提肌和肛门括约肌的关系。其次，行钡剂灌肠观察乙状结肠的走行和长度，评估下拉肠管的长度，考虑是否需要游离脾曲。当患者术前有肠管缺血症状或者肥胖时，可行CT血管造影（CT angiography，CTA）检查，了解肠系膜下动脉系统的血管走行情况以及肠系膜上动脉系统与下动脉系统的吻合弓是否连续和完好。还需了解左结肠动脉发出部位、肠系膜下动脉根部的长度、乙状结肠动脉的分支类型、Graiff点和Sduck点、以及Roilan动脉弓和走行。如果术前放入直肠支架，需观察肿瘤近端肠壁有无水肿、肠腔是否扩张等。
（三）手术操作中应注意的问题
1．避免损伤腹盆腔脏层筋膜和植物神经丛：
腹腔镜微创外科技术和亚微外科的发展，对直肠癌保功能技术操作要求更加精细。（1）无论开腹还是腹腔镜下手术，都需要寻找最佳外科切离平面，要完整地保留上腹下神经丛、左右腹下神经、骨盆神经丛以及血管神经束；因输尿管、生殖血管以及骶前动静脉都走行在腹盆腔脏层筋膜的下方，在保证完整切除直肠系膜的同时，不要损伤腹腔的Gerota筋膜和盆腔脏层筋膜。（2）利用局部放大效果，防止损伤腹骨盆植物神经，在处理肠系膜下动脉根部时，有时上腹下神经丛缠绕肠系膜下动脉的根部走行一段距离，清扫肠系膜下动脉根部周围淋巴结时，应根据淋巴结转移情况决定是否彻底的裸化肠系膜下动脉的根部。一般保留肠系膜下动脉根部周围缠绕的上腹下神经丛，在神经丛的远端上血管夹、夹闭肠系膜下动脉进行切断。在腹主动脉神经走行的前面进行分离，沿着神经进行剥离，有时左右腹下神经贴近直肠固有筋膜，轻轻地从直肠固有筋膜上剥离开来，逐个切断到直肠的分支，在骨盆神经丛内侧分离盆腔的软组织和侧韧带，在Denonvillier筋膜和直肠侧韧带前面的疏松区域分离直肠前外侧间隙直到肛提肌，可以向外侧推开血管神经束，确定侧韧带前面，然后根据前后剥离平面仔细切断侧韧带，这样可以比较完整地保留骨盆神经丛和血管神经束。
2．确保下切缘和环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阴性：
直肠癌肿瘤下缘的分离是否完好与局部复发有密切关系。注意肿瘤上下直肠周围筋膜的连续性，不要分破肿瘤下缘远侧的直肠周围筋膜，更不可分破肠壁，影响根治性。裸化肠壁时要垂直切开，确保"U"字型切除，不可"V"字型切除，保证CRM阴性。一般肿瘤下切缘2 cm已经足够了，但是低分化腺癌、黏液腺癌及肿瘤环周度1圈者，应在3 cm以上或者术中冰冻病理检查确定下切缘是否阴性。腹腔镜手术操作中，Trocar的位置根据肿瘤部位下内侧移动，简易地判断方法是髂前上棘内侧3横指，下方2横指；要与肠壁垂直闭合、切断肠管，选择Endo GIA时要考虑骨盆宽窄和闭合部位，骨盆底部往往呈较窄漏斗型，用6 cm长的钉仓常难以垂直闭合、导致闭合端斜形和Dog area，此时，建议采用4 cm钉仓或者弧形腔内切割闭合器闭合、切断低位直肠。弧形切割闭合器与直线型比，可以再向远端延伸1 cm切割闭合。分离盆腔内的疏松组织后，依次切断直肠骶骨韧带和Hital韧带，可进行经括约肌间切除术（intersphinteric resection，ISR），在括约肌间沟进行分离、切断肌肉周围的纤维组织，同时助手从会阴部推顶盆腔底部，可以分离到齿状线附近，充分游离直肠周围再闭合、切断。
3．保持下拉肠管的血供：
结肠整个血供系统中，由于边缘动脉弓连续性，在肠系膜下动脉根部切断和切断左结肠动脉主干，一般不会影响下拉肠管的血运。由于Roilan氏动脉弓补充供血和亚洲人乙状结肠较长，一般不需要游离脾曲，可以保证下拉吻合肠管的长度和血供。在进行保留左结肠动脉的肠系膜下动脉根部周围淋巴结清扫时，增加了下拉肠管的血液供应，同时为以后行左半结肠癌根治手术，保留了部分血供，避免切除吻合口以上所有左半结肠。高位吻合时，需保留直肠在腹膜反折以上10 cm左右，不要过长，避免残留直肠静脉回流性淤血和供血不良。当出现乙状结肠折叠或粘连、肠系膜下静脉离边缘动脉弓距离近及结肠脾曲吻合不良等下拉肠管血运障碍时，需要游离脾曲、有时甚至切断结肠中动脉根部，确保下拉肠管的长度和血供。
4．避免泌尿系统的损伤：
沿着正确的解剖间隙分离，很少发生输尿管损伤。常见的输尿管损伤可以发生在处理肠系膜下动脉根部和小骨盆入口部位；当肿瘤侵犯左侧盆腔侧壁，附近解剖结构不清楚和解剖平面错误等；没有辨认好附近的解剖结构，大块切断和不熟悉正常解剖，腹腔镜技术不熟练以及输尿管走形部位的解剖变异等；或者当分离平面过深，切除了腹膜下筋膜，或输尿管供血血管出血时用超声刀凝固止血，均可导致输尿管壁损伤，出现尿液外渗。侧方淋巴结清扫时若游离输尿管过长，可导致缺血性坏死；分离直肠侧壁或肿瘤以及肿瘤淋巴结与盆侧壁粘连，均可能损伤输尿管。根据文献报道，腹腔镜下直肠癌根治手术的输尿管损伤发生率为0.75%~5.70%，其中左侧损伤更常见[4,5,6]。损伤腹腔和盆腔的筋膜结构也是导致输尿管损伤的原因。
5．避免盆腔大出血：
是直肠癌手术中最严重的并发症之一，如处理不及时或不正确可致二次损伤，甚至导致患者死亡。骶前区静脉是指位于两侧骶前孔内侧的骶骨与直肠后壁之间的一个狭长区域中的静脉支，包括骶前静脉丛和骶椎椎体静脉丛两个部分[7]。掌握盆腔器官和血管解剖，在正确的间隙锐性分离，保持盆腔壁层筋膜完整是防止骶前区静脉损伤大出血的基本原则。骶前出血具有出血突然、局部出血迅猛、暴露困难及常规止血方法效果差等特点，术者谨记要冷静判断，切忌盲目钳夹或缝扎。处理骶前静脉出血的方法较多，包括缝扎止血法、图钉法、骨蜡法、游离肌瓣电凝法、网膜双极电凝法、可吸收纤维网联合组织胶水压迫法和纱布填塞法等[8,9]。盆腔侧壁和髂内动静脉分支出血，可用6-0以及4-0血管缝合线缝合和修补。
6．避免小肠损伤：
小肠损伤的原因主要有机械性损伤，以及术中使用能量设备如电刀、超声刀或结扎束等造成的热灼伤。机械性损伤的常见原因包括气腹针或者Trocar穿刺、肠管过分牵拉以及具有既往手术史患者分离粘连时导致的肠管损伤等。机械性损伤多于术中发现，及时修补一般不会产生严重并发症；而热灼伤导致的延迟性肠管穿孔通常在术后数日内出现腹膜炎才发现，若短时间保守治疗无效，则应再次腹腔镜或开腹探查。Rose等[4]分析了4 834例腹腔镜直肠癌根治术并发症的发生情况，肠管损伤发生率为1.3%。避免小肠损伤，首先要预防，尤其伴有小肠扩张及浆膜水肿时，置入器械要准确和轻柔，遇有阻力时切忌粗暴操作；暂时解除气腹时，要将Trocar适当向外拔出一部分，以免在腹腔内过长造成副损伤；抓持组织时应避免暴力牵拉肠管，轻柔操作，尽量使用无损伤钳抓持肠管，尽可能抓持系膜组织；使用电外科设备时，充分暴露设备的前端工作刀头，务必与组织接触确切后再通电工作。
7．注重团队合作和重视麻醉因素：
（1）直肠癌根治术解剖层次较多，空间狭小，特别是腹腔镜直肠癌根治手术中，需要默契的团队配合，尤其是良好的组织牵拉和术野暴露对于手术的成功至关重要。一个良好的助手首先要熟练掌握直肠周围筋膜和血管神经解剖，并进一步认识腹腔镜二维放大视觉下的精细解剖；其次要熟悉术者的手术步骤和操作习惯，争取做到与术者手术思维一致，动作协调，形成默契配合；另外，要能够灵活运用各种腹腔镜设备及手术器械，特别是处理应急情况如出血时，助手要通过合理的器械、合适的张力、适度的牵拉以及适当的移动来充分暴露术野，通过默契的团队配合来迅速有效的处理相关情况。术中还可能遇到一些突发情况，需要根据实际情况相应调整，培养团队应对术中意外的能力。（2）良好的麻醉对于手术成功非常重要。直肠癌手术过程中需要头低脚高位，对呼吸循环系统影响大，对麻醉的实施和管理提出了新的挑战。特别是腹腔镜手术中，持续的CO2气腹容易导致高碳酸血症，麻醉医生应根据高碳酸血症的程度对呼吸参数进行调整，必要时可与手术医生沟通后降低气腹压力，甚至严重者需要暂停CO2气腹，过度通气后再重新手术。伴随着老龄化社会的到来，越来越多的老龄患者需要接受直肠癌手术，而老龄患者脏器储备能力下降且大多合并有多种慢性疾病，气腹后可能出现严重的血流动力学变化，术中应对循环系统进行严密的监测，根据有创动脉血压监测的情况调整麻醉策略。同时，整个手术过程中，维持良好的肌松是手术顺利进行的重要保障。
（四）避免器械设备因素造成术中副损伤
随着高清腹腔镜、3D腹腔镜及机器人外科系统的出现和逐渐普及，手术操作对设备的要求越来越高。手术中有时因水雾和烟雾等因素会影响摄像头的清晰度，这时需尽快采取热水浸泡、碘伏擦拭及组织擦拭等方法保持摄像系统的高清晰度。随着超声刀、双极电刀、结扎束以及止血夹施夹器等设备的出现，极大的便利了手术操作。但鉴于我国国情，目前仍无法达到一次性使用的要求，反复使用中有时会出现器械操作不灵、无法止血甚至施夹器无法从血管取出的情况，这时应迅速采取其他设备予以补救，并及时更换损坏器械。而低位直肠癌手术中，出现吻合器操作失败是十分棘手的事情，有时需更改吻合方式加以补救。
二、术后并发症的预防和处理
（一）是否选择预防性造口
为了减少低位前切除患者吻合口瘘的发生，很多术者采用选择性肠造口的方法对吻合口进行保护。但目前关于预防性造口能否减少吻合口瘘的发生仍存在争议。很多回顾性研究发现，选择性肠造口并不能降低吻合口瘘的发生率[10,11,12,13]。甚至有些文献发现，预防性造口的患者发生吻合口瘘的概率更高[12]。分析原因，可能是因为术者会对具有发生吻合口瘘高风险的部分患者进行术中预防性造口，而对那些具有吻合口瘘低风险的患者避免行预防性造口，因此，纳入的研究对象存在选择偏倚。因此，高水平的前瞻性随机对照（RCT）研究的结果更让人期待。近期的2项RCT研究发现，预防性造口组患者的吻合口瘘发生率明显降低，因此，强烈推荐对低位和超低位直肠癌前切除患者常规行预防性造口[14,15]。Meta分析的研究结果也支持这一结论，赞成对低位直肠癌前切除患者常规进行预防性造口[16]。
（二）引流管的留置
长期以来，外科医生认为，结直肠癌手术由于进行淋巴结清扫，手术创面大，常规留置预防性腹腔引流管，希望能将腹腔内的渗液及积血引流出腹腔外，以减少腹腔感染的机会，并能根据这个"信号窗口"观察引流液的量及性质，方便早期发现腹腔出血及吻合口瘘等情况[17]。但放置引流管也会带来相关的不良反应：如增加患者的心理负担、出现逆行性腹腔感染和伤口感染，甚至引流管会压迫周围肠管导致肠梗阻等。目前，越来越多的学者开始探讨常规留置腹腔引流管的合理性。有2篇Meta分析均指出，结直肠吻合术后，常规留置引流管不会降低患者的吻合口和其他并发症的发生率[18,19]。近年来，加速康复外科理念在腹腔镜结直肠癌患者中得到越来越多的应用，不留置腹腔引流管也是加速康复外科的一个组成部分。因此，直肠癌低位前切除手术后不常规留置引流管正在逐步被外科医生接受。
（三）吻合口出血和盆腔出血
吻合口出血往往发生在手术结束后，出血量大时可以导致生命体征改变，发生原因有：两侧吻合肠管系膜处理不完全或肠壁裸化不完整、肠脂垂及系膜内小血管没有很好的止血、吻合肠壁断端出血没有很好地缝扎止血、肠壁水肿以及蛋白低下、吻合器压榨过紧导致黏膜层裂开或黏膜下层出血、吻合器闭合和压榨力度不够、吻合口松弛或吻合口张力过大及牵拉两断端渗血等[4,5,20]。直肠癌保肛手术吻合后，应该常规进行电子结肠镜检查，发现出血可以钛夹夹闭止血或者电凝止血，也可以经腹腔或者经肛门缝扎止血。延迟性盆腔大出血比较少见，往往发生在术后7 d左右，从引流管流出鲜红色血液，通过髂血管造影，栓塞止血。
（四）吻合口瘘
文献报道，直肠癌保肛手术后吻合口瘘的发生率为3%~23%[12,21,22]。直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生通常与近远侧断端血运不佳、吻合口张力过高、吻合部肠壁过度牵拉、曾接受术前放化疗、局部挫伤以及缝合不确实有关。韩国的腹腔镜结直肠外科研究组对11个研究中心的1 609例直肠癌保肛患者进行回顾性分析显示，男性、低位吻合、术前接受过放化疗、进展期肿瘤、围手术期出血以及多个吻合钉闭合直肠残端的患者更容易发生吻合口瘘；故建议，有2个或以上危险因素的患者必须行转流性造口[22]。一项包括72 055例接受直肠前切除患者的研究表明，体质量降低、营养不良、水电解质紊乱、接受肠造口以及腹腔镜手术也是发生吻合口瘘的危险因素；该研究认为，手术医生在术中判断出现吻合口概率较大如伴有低位吻合或术前曾接受放化疗等情况时才会选择转流性造口，所以肠造口才会成为吻合口瘘的危险因素[11]。
（五）肠梗阻
肠梗阻是腹腔手术后常见的并发症。术后住院期间的肠梗阻多为炎性肠梗阻，其特点为术后2周内因腹腔内手术创伤或者炎性反应，导致肠管水肿、渗出或粘连而发生的机械性与动力性障碍并存的一种肠梗阻。对于这类肠梗阻的治疗，以保守治疗为主，文献报道，可先行10~25 d的观察治疗，绝大多数患者可缓解，经过长时间的保守治疗效果不佳时，方考虑手术治疗[23,24]。术后较长时间才出现肠梗阻的常见原因为肠粘连性梗阻、内疝性梗阻、切口疝导致的梗阻、造口旁疝导致的梗阻以及肿瘤性梗阻等，这时均需排除肿瘤复发导致的梗阻。对于非肿瘤性梗阻的治疗，均可以先予以保守治疗，包括常规胃肠减压、肠外营养支持、纠正水电解质紊乱以及生长抑素抑制消化液分泌等，保守治疗期间注意密切观察患者的病情变化；若有较长时间的保守治疗后梗阻无法缓解、保守治疗期间患者病情加重或者短期内反复发作的梗阻，需采取腹腔镜探查或者剖腹探查，尽量避免出现肠坏死的情况。
（六）肠缺血及坏死
肠系膜下动脉根部结扎（高位结扎）的直肠癌根治手术后，结肠缺血是一种少见却严重的并发症，文献报道发病率为0.45%~24.00%[25,26]。结肠缺血的表现差异较大，大多会伴有发热、白细胞升高或者降低、腹胀及便血等，只有出现了肠管坏死的患者，才可能表现出急性弥漫性腹膜炎。导致结肠缺血的危险因素通常包括：（1）患者情况：如放疗、高位结扎肠系膜下动脉、高龄、心血管疾病或Roilan血管弓缺失等。（2）手术情况：如肠管张力及吻合器械选择不当等[27,28]；特别是将肠管拖出体外离断并行体外吻合时，过分的牵拉会导致近端肠管较长时间缺血，可能会增加吻合后肠管缺血的风险。结扎肠系膜下静脉时，有损伤动脉分支血管的风险，故应先脉络化肠系膜下静脉后再将之结扎[28]。
肠管缺血坏死是更为严重的并发症，大部分低位直肠癌患者接受补救手术时只能采取永久性造口。文献报道，肠管缺血坏死的比例大约为2%，肠管缺血坏死的范围为5~35 cm[29]。笔者曾遇到1例直肠癌前切除术后出现肠管坏死的患者，该患者表现为术后第2天开始出现持续性低热、腹胀及暗红色血便，第3天开始出现急性弥漫性腹膜炎。急诊行腹腔镜探查发现，术中见患者吻合口近端约13 cm结肠缺血坏死，呈白色"腊肠样"改变，予以切除坏死肠段，再次行一期吻合，术后恢复良好出院。文献报道，肠管坏死的高危因素包括：高龄、心脑血管疾病、高血压及高位结扎肠系膜下动脉[29]。一旦怀疑肠管坏死时，应积极采取再次手术探查，根据肠管情况决定行一期吻合、一期吻合伴回肠造口或者改行Hartmann手术。综合文献报道，以下措施可能有助于减少肠管出血甚至坏死的风险：（1）围手术期尽量减少出血，避免出现脱水、血容量不足或者低血压的情况；（2）体外切除标本和吻合时，应避免较长时间过度牵拉肠管，特别是腹腔镜手术和经肛拖出式手术时；（3）腹腔镜手术时，在不影响手术操作的情况下，应尽量降低气腹压力，长时间气腹压过高时，组织的氧供会受到明显影响；（4）低位结扎肠系膜下动脉可能会有一定帮助[28,29]。
（七）吻合口狭窄
对于吻合口狭窄，目前尚无统一的定义，根据诊断标准的不同，文献报道吻合口狭窄的发生率为3%~30%[30]。狭窄大体可分为3种类型：膜性狭窄、管状狭窄和弥漫性狭窄。膜性狭窄主要发生于直肠癌前切除联合保护性回肠造口或横结肠造口术后，由于直肠废用，吻合口处形成膜状部分或完全性狭窄；管状狭窄的发生常常与术后吻合口的裂开、吻合口瘘及吻合口局部感染后局部形成的瘢痕收缩有关；弥漫性狭窄大多发生于比较严重的吻合口瘘伴直肠周围感染，或者肠管慢性缺血导致的肠管纤维化，或直肠癌术后放射治疗所致。处理吻合口狭窄前，需排除肿瘤复发导致的狭窄。处理的方法应根据吻合口类型、位置、程度以及全身情况进行调整。较小的狭窄多采用局部治疗，较大的狭窄则需采用经腹手术的方法。常见的处理方法主要有[20,30]：（1）手指扩张，这对于膜性狭窄的患者效果最好。（2）球囊扩张适用于位置较高的膜性狭窄或者部分管状狭窄的患者。（3）经肛放射状切开或者切除。对于较低位、范围较小的狭窄，可以采取经肛放射状切开联合手指扩肛的方法；或者亦可以经肛切除。（4）经腹手术。对于较为复杂的狭窄，可以采取经腹手术切除狭窄、再次吻合的方法。也可联合黏膜移形皮瓣和生物补片修补盆底及肠壁缺损，进行重建。金属支架的方法由于费用较高，且存在穿孔和移位等风险以及直肠刺激征的发生，目前已较少应用。