健康知识库

疣状癌
该变体因内源外生性增长以及明显的棘层肥厚、乳头状瘤病和角化过度，具有极其鲜明的轮廓。一个重要的组织学特征为广泛鳞状上皮突出物直接进入真皮而非浸润真皮。肿瘤细胞呈平稳细胞形态，人乳头瘤病毒相关的细胞改变不明显。兔穴状窦和角质囊肿及致密炎性浸润通常见于隧道型癌，一种局限于跖面的疣状癌亚型（图3A）。

图3（A）疣状癌（原始倍率×20）。（B）角化棘皮瘤（原始倍率×20）。
该变体的组织学鉴别诊断包括尖锐湿疣、寻常疣、角化棘皮瘤、结节性痒疹和假上皮瘤样增生。临床病理相关性和足够的活检组织（包括肿瘤基部）对正确诊断至关重要。
角化棘皮瘤
角化棘皮瘤通常表现为迅速生长的孤立性圆顶状结节，中心火山口布满角蛋白。事实上，其自发消退进程导致了长达数十年的争论和对这种病变分类的不确定性，该观点认为角化棘皮瘤是良性鳞状增生性皮损，良性和恶性连续性增生，或具有消退能力的cSCC。角化棘皮瘤的几种临床变体的识别包括巨大角化棘皮瘤、黏膜角化棘皮瘤、甲下角化棘皮瘤、边缘离心性角化棘皮瘤和多发性角化棘皮瘤伴Ferguson-Smith疾病，Grzybowski泛发性红斑性角化棘皮瘤、Witten和Zak多型性家族性角化棘皮瘤、Muir-Torre综合症和甲下肿瘤伴色素失调症（见图3B）。
组织学上，角化棘皮瘤由具有成熟外观的角质形成细胞构成，形成大的、对称性、内源外生性肿块伴中心火山口样凹陷布满角质栓。肿瘤细胞具有特征性粉红色、玻璃质细胞质，且缺乏常规SCC中可见的多型性和异型性。大多数角化棘皮瘤表现为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞散在分布，偶尔会形成微脓肿。穿孔弹性纤维是其典型特征。综合炎性浸润和肿瘤细胞小岛可见于真皮下层，且皮损缺乏浸润特征。角化棘皮瘤的组织学鉴别诊断包括高分化传统鳞状细胞癌和假上皮瘤样增生，且发现其与炎症或反应性疾病有关。
3高风险性特征
虽然绝大多数cSCCs 经完全切除可治愈，但具有一定组织学和临床特征的cSCCs亚型局部复发和转移的风险显著增加，且预后差。据推测，在这类病例中，局部或远端转移的风险高达2%至6%。根据一些已知风险因素，提出了几个分期系统来对cSCC的预后进行分层。这些包括美国癌症联合委员会提出TNM分期系统、美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟分期系统修订版、布列根和妇女医院的肿瘤分期系统、美国国立综合癌症网络指南（表1）和 欧洲癌症研究和治疗组织指南（表2）。
表1

表2

临床高风险性特征
肿瘤位置
头颈部（如前额、颞部、头皮、唇、耳部）肿瘤局部复发和转移风险增加。近期一项荟萃分析表明，位于唇部、耳部和颞部解剖部位肿瘤是预测转移的独立因子，虽然在本文分析中，唇部和耳部肿瘤无法独立预测局部复发率。此外，在慢性创伤或疤痕或先前烧伤或放射治疗部位发展的肿瘤局部复发和转移率增加风险更大。
复发状态
肿瘤复发本身就是一个高风险的特征，这并不奇怪。复发性肿瘤通常更大，常表现为神经周围浸润、淋巴管浸润、皮下浸润和淋巴结转移，并与较差的疾病特异性生存率有关。
肿瘤数量
多发性cSCC与局部复发和淋巴结转移风险增加有关。一项研究显示，1个以上肿瘤局部复发和淋巴结转移风险分别增加2-4倍和3-4倍。
免疫抑制
实体器官移植受者在免疫抑制治疗时发展为侵袭性肿瘤风险更高。据推测，与普通人群相比，其发病率增加65-250倍。这些肿瘤快速增长，局部复发和转移率增加。因此，免疫抑制状态是预后不良的独立预测因子。
病理性高风险性特征
肿瘤大小
直径大于等于2CM的皮肤鳞状细胞癌肿瘤更容易转移。一项荟萃分析显示，直径大于等于2cm的肿瘤是肿瘤复发和转移的独立预测因子。相较于直径小于2cm的肿瘤，唇部和皮肤处2cm及以上的SCC复发率和转移率分别增加2倍和3.3倍。
肿瘤厚度和浸润深度
肿瘤厚度和浸润深度是局部复发和转移的独立预测因子。美国癌症联合委员会和美国国立综合癌症网络指南认为浸润深度大于等于2cm的肿瘤或Clark分级IV级及以上为高危因素。肿瘤浸润深度预后意义的推论可能基于因真皮和皮下组织的厚度不同，相同厚度的cSCC可能会根据其自身的位置表现为不同的临床行为。
切缘状态
近期，再次切除时切缘阳性被认为是局部复发的独立风险因素，而再次切除时切缘阴性与低风险性预后有关（局部复发率比为29%：5%）。因此，在评估再次切除标本时，切缘阳性的患者复发风险更高。
组织学分级
肿瘤分化程度是患者复发率、转移率和生存率的独立预测因子。事实上，一项研究显示，高分化cSCC局部复发率为13.6%，5年治愈率为94.6%，而低分化cSCC复发率为28.6%，5年治愈率为61.5%。最近的一项荟萃分析表明，相较于中度分化（51%）和低分化（26%）的肿瘤，高分化肿瘤（70%）5年无转移生存率和总生存率显著增高。
组织学亚型
虽然习惯上认为若干cSCC组织学亚型与侵袭性肿瘤相关，但在大多数情况下，这方面的数据不足。例如，棘层松解型SCC被认为具有高度侵袭性，但其并未得到已发表的文献的有力支持。与之相反，结缔组织增生性SCC或肿瘤伴浸润和结缔组织样增生与侵袭性行为有关（考虑到局部复发和转移）。2016年美国国立综合癌症网络cSCC临床实践指南认为棘层松解型、腺鳞癌和促结缔组织增生性SCC亚型为高风险因子。欧洲癌症研究和治疗组织指南认为棘层松解型、梭形细胞型和促结缔组织增生型亚型为高危预后因子。当根据临床和组织学特征确定为角化棘皮瘤时，不认为其是cSCC亚型，且由近期的445例荟萃分析及随访证实；这些病例均为造成死亡和远端转移。
周围神经浸润
周围神经浸润独立预测局部复发和转移率增加。一项研究显示，在头颈部cSCC患者中，14%患者周围神经浸润，这与颈部淋巴结肿大、远端转移增加和生存率显著降低有关。
淋巴管浸润
淋巴管浸润是淋巴结转移和疾病死亡率的独立预测因子。
我们对病理报告的建议基于现有证据和指南，我们建议病理报告包括对以下特征的评论：
肿瘤大小-特别是接近或超过2厘米时
肿瘤厚度-特别是接近或超过2毫米时
肿瘤深度-特别是接近或Clark IV以上等级。
切缘状态-特别是再次切除标本
组织学分级-特别是低分化时
组织学亚型-特别是当棘层松解型，腺鳞癌、梭形细胞型或结缔组织增生样鳞癌
周围神经浸润-特别是累及神经直径大于0.1 mm
淋巴管浸润