健康知识库

手术技术

侧咽切除术后咽腔水肿及吞咽困难可导致气道受阻与吸入性肺炎，此外，经口气管插管妨碍瘤体暴露，因此术中常先行气管切开。沿颈中部皮褶做横行切口，深达皮下组织及颈阔肌下。若需行颈淋巴结清扫，切口可再行设计，使其足以到达整个颈部区域（图30．2）。若需做纵行分支切口用以更清楚地暴露颈后方，分叉处应形成3个120°角且应尽量靠后，远离颈动脉。

根据手术要求翻起颈阔肌皮瓣，若需行颈淋巴结清扫，下端皮瓣需翻至锁骨水平。在颈阔肌下逐渐分离上端皮瓣，直至识别下颌下腺下缘。继续往深面分离下颌下腺，解剖、结扎并离断面静脉，其远端与颈部皮瓣一起向上方牵拉，此措施可保护面神经下颌缘支。恶性肿瘤通常需要进行不同类型的颈淋巴结清扫，将在第78章中讨论。颈部淋巴结清扫术后肩胛舌骨肌上的解剖结构将清晰可见，包括1、2、3区。 Sterr对此区域的解剖结构做了详尽的论述。将胸锁乳突肌与带状肌群分离，暴露颈动脉鞘。颈动脉鞘及其内部结构可向侧方牵拉，可辨认咽下缩肌、甲状腺上极及其血管蒂（图30．3）。

将双分叉牵开器置于甲状软骨板后缘，向上方继续分离探查，辨认甲状腺上动脉与喉上动脉的起始。轻轻牵开颈动脉球及颈外动脉，暴露喉上神经，可见其在颈内动脉内侧走行。至此，可辨认完整的喉上神经血管束。舌下神经位于喉上神经头侧，在颈内动脉与颈内静脉的前方拐入下颌下三角。

原发肿瘤的分级和起源位置决定了侧咽切开的范围。口咽部病变的侧咽切开部位高于下咽部病变，侧咽切开的范围可向上延伸暴露鼻咽部，或者向下延伸暴露颈段食管。 高位侧咽切除术需要将喉上神经与舌下神经头侧牵拉；然而，喉上神经的活动度有限，骨化后活动度更小，在极少数情况下为了更充分地暴露术野，不得不将其离断。移除同侧外1／3舌骨和甲状软骨上角并离断甲状舌骨韧带，可增加软组织的活动度进入口咽前，将食指沿舌根、扁桃体窝下极与后极置入，使切口远离瘤体。食指可绷紧咽中缩肌及黏膜便于实行咽切除术，并能保证切口不穿过肿瘤（图30．4）。二腹肌后腹应向前上方牵拉，为肿瘤切除的安全边界考虑，如若必要可予切除。

下咽上部（即咽后壁）的病变需行低位侧咽切除术。在甲状软骨板后缘上方切开咽下缩肌，暴露梨状窝黏膜，在甲状软骨板内侧面将其分离。术者及助手牵张梨状窝黏膜，用锐器或电刀切开咽腔（图根治性手术后，需置入一根鼻饲胃管，并双层缝合咽侧切口。使用可吸收缝线内翻缝合黏膜（如Connell法）。单纯间断或8字缝合咽下缩肌及咽中缩肌。留置引流管，分层关闭皮肤切口。若咽侧切口无法关闭，术者需采用其他软组织重建技术，比如植皮术、带蒂瓣、微血管游离皮瓣。植皮术，供体部位并发症最小，并提供薄软组织，但其提供的组织量有限（比如，不适用于舌根重建），且在咽侧切口下缝合困难（咽侧切口联合下颌骨裂开或者其他有效径路，可使缝合变易）。带蒂瓣，如胸大肌肌皮瓣效果可靠且容易获得，主要的缺陷是受重力影响肌皮瓣下垂（缝合口张力力随之增加）以及容和计大。

用PMMF修复口咽侧壁裂隙可能形成阻挡食物进入腔的横隔，引起吞咽困难与吸入性肺炎。胸大肌筋膜移植克服了上述缺陷，当颈动脉通过舌根与侧壁的缺损暴露于咽腔时，此筋膜最宜用于修复。微血管游离皮瓣，如前臂桡侧游离皮，可提供柔软组织和适当的颈动脉覆盖，是修复咽后壁及侧壁大缺损的理想材料。但是，游离皮瓣移植需要显微外科专门技术，显著延长了手术时间，并导致更高的致病率及死亡率。目前的修复材料缺乏运动和感觉功能，因此上述所有方式均不能重建吞咽功能。

术后处理

患者转至过渡监护病房进行术后监护。床头或者向下高30°－45°可减轻伤口水肿，减少胃咽反流及呕吐的发生。其他推荐的减少胃咽反流的护理策略包括静脉注射质子泵抑制剂、持续经鼻胃管低负压吸引。围手术期预防性广谱抗生素在术后继续使用24小时。引流管维持80mmhg壁式吸引负压，24小时引流量小于20ML可考虑拔除。患者经气管切开面罩吸入湿润空气或氧气。频繁气切口吸痰，1日3~4次伤口护理。若无吸入性肺炎表现，通常在术后次日抽尽切套管气囊内气体。患者能够自行处理唾液及分泌物后，可拔除气切套管。一旦患者吞咽唾液，可更换较小尺寸的4号套管，堵管，并于24~72小时内拔除。拔除气切套管后患者可经口进食，此前经鼻胃管供给肠内营养。

并发症