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本文为瞭望智库书摘，综编自《薄世宁医学通识讲义》，中信出版集团2019年10月出版，标题为《医患关系的实质：联盟》，原文有删减，不代表瞭望智库观点。
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医疗活动不是消费
我们究竟应该怎样理解医患关系呢？我认为，只有先理解医疗活动的真相，才能理解医患关系的实质。
很多人觉得：我花钱去医院看病，我就是消费者，买的是医生专业的诊断、治疗，还有药品、检查及护理服务。那么，就医真的是一种消费活动吗？不是。人们之所以有把医疗当作消费的错误想法，是因为没有考虑医疗行业的特殊性，而且把医疗看成消费也是激发医患矛盾的最常见的原因之一。
图源：新华社|张文魁
如果医疗是消费，那就意味着消费的内容、流程和目标应该是提前确定好的。但是医疗行为是不确定的，每一个病人都是不同的个体，即使针对同一种病，治疗过程和手段也不完全相同，同时治疗结果也是不确定的。如果医疗活动是消费，那消费者必须为每项服务付费。实际上很多疾病的治疗费用是由政府承担的，比如计划免疫，比如艾滋病患者的治疗等。如果就医是消费，那么患者对某次消费不满意，可以要求退款吗？医院可以促销打折吗？可以用广告吸引消费者吗？当然不可以。
那医疗活动是什么呢？中国外科学泰斗、普通外科专业的主要开拓者和创始人裘法祖先生打过一个比方：治疗就像过河。医生和病人都以彼岸为目标，由医生背着病人过河。但是在渡河的过程中，只能制定一个大概的路线和方向。是否会遇到暗流、波折，是否能顺利到达彼岸，何时到达，谁都不知道。
过河这个比喻形象地说明了医疗过程。理解了这一点，医患关系的实质也就容易理解了。我个人认为，在疾病这条湍急的河流面前，用联盟这个词来描述医生和病人的关系最为贴切，因为医生和病人的关系符合联盟关系的所有属性。首先，在治病过程中，不仅仅是医生，患者也是积极主动的，是有贡献的。其次，双方优势互补，共同决策，分担利益和风险。
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病人的巨大贡献
每个去医院看病的人都会有或多或少的担心：医生的水平如何？会不会草菅人命？态度好不好？会不会敷衍了事？会不会过度医疗？治病流程是不是科学？我的尊严和隐私会不会得到足够的尊重？
可以看出，这些担忧都是从医生的单方面角度考虑的。确实有少数技术和道德需要改善的医生影响了医患关系，但是大家都忽略了医患关系中患者一方的重要作用。在疾病的治疗过程中，不仅仅是医生在付出，病人也是积极主动的，是有贡献的，只是这一点经常被忽视。这也是理解医患联盟关系的第一个层面。
有一种病叫慢性心力衰竭，也就是由很多病因导致病人心脏功能逐渐衰竭的一种综合征。患这种病的病人，生存质量会越来越差，到最后甚至连平躺都成了奢望，目前只能靠心脏移植来治愈。
全球每年有约100万个严重的慢性心力衰竭患者需要进行心脏移植手术，但根本没有数量如此庞大的供体。在过去10年中，全球心脏移植手术的数量一直固定在每年4000到4500次。也就是说，无数病人在等待供体的希望中受尽疾病的折磨，最终死去。终末期心衰的病人，如果找不到供体做心脏移植，一年的生存率只有50%左右。为了解决这个问题，医生们研发出了人工心脏，在找到合适的心脏供体之前，它可以代替病人的心脏工作。
1982年12月2日，61岁的巴尼·克拉克走上手术台接受了人工心脏植入手术。手术做得非常成功，但是效果却不理想。术后，克拉克身上插满了各种管子——胃管、尿管、引流管。更痛苦的是，他脖子两侧的大血管要通过两条2米多长的软管连到一个机器上。这个机器就是空气压缩机，它负责驱动血液循环。
图为巴尼·克拉克
在经受了112天的痛苦之后，克拉克最终还是因为器官衰竭和严重感染而没能存活下来。其实，如果不做这个手术，他有可能活得更久。
看到这里，你也许会想：这种手术不是忽悠病人吗？
还真不是。在接受手术之前，克拉克很清楚当时的医疗技术不太成熟。不做手术，他的心脏还可以凑合着用一段时间；做了手术，他就可能面临痛苦和死亡。但他最终还是选择接受手术治疗，他说：“只愿医生经此获得的经验，在未来可以用于拯救他人。”
紧接着，一个个病人躺在手术台上接受了人工心脏植入手术。今天，人工心脏移植技术已经成为心脏移植之前的一项关键技术，甚至有人可以背着人工心脏打球、跑步、开车。这项技术进入了全新的发展阶段，人工心脏植入者的最长存活期已经达到了十几年。在美国，每年有8000人依靠人工心脏维持生命。
以前，所有的医学进步都强调医生的权威和努力，医生不仅是技术权威，还是道德权威，但这不是全部的事实。克拉克这一病例告诉我们，医学进步的背后也有无数病人生命的付出和对医生的信任。每种新药到了研发的最后阶段，都要有病人用身体来验证药物的疗效和安全性。几乎每一种新的手术在最早的实施阶段，都可能会有病人因手术失败或并发症而去世。正是病人的付出和牺牲，加上医生的坚持和努力，才让每种治疗方案越来越成熟。
中国神经外科的开拓者和创始人、中国工程院院士王忠诚就曾说：“病人对我们的成长做出了很大贡献。”面对医学，患者从来都不是被动的，他们做了非常大的贡献，只是这一点经常被忽略。病人在医疗过程中做出贡献，表现出主动性，正像联盟内部的合作伙伴一样，他们和医生目标一致，并为此付出了积极的努力。
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医患双方共同决策
在治疗的过程中，医患双方各具优势，且优势互补。这是理解医患联盟关系的第二个层面。
医生具有技术优势，掌握诊断技术，可以探究病因、预后、提供治疗方案及预防策略。也就是说，医生知道该怎么过河。患者的优势是了解自己的具体情况和需求，可以向医生提供本人生活习惯和其他有助于诊断和治疗的关键信息，并反馈治疗的体会。所以，在疾病面前，尤其是在复杂疾病面前，医患双方需要联合这些优势，共同决策、共享利益、共担风险。
图源：视觉中国
我治疗过一个羊水栓塞的35岁产妇。在手术台上，她的心跳停了9次，被送到ICU 的时候，多个脏器都衰竭了。在接下来的半个小时里，她的心脏又停跳了4次，血压垮了，凝血功能也出现了障碍。
临床上羊水栓塞的发生率虽然很低但死亡率很高，这位产妇在羊水栓塞的基础上又并发了多器官衰竭、凝血功能衰竭、休克……她的死亡率几乎是100%。这个时候，病人又发生了严重的脑水肿（脑组织肿胀）。如果情况继续恶化，那么病人面临的就是脑疝和死亡。
我的判断是给病人做CRRT（连续性肾脏替代治疗），也就是用一台机器清除产妇体内的毒素及水分。这样做肯定对治疗脑水肿有利，但产妇发生了严重休克，治疗过程中心跳随时有可能再次停止。她凝血功能衰竭，身上每一个针眼都在渗血，做CRRT 就必须进行股静脉穿刺，在血管里留置一根导管，不然无法把病人的血液引出来在体外进行净化，但是一旦穿刺失败，误伤大动脉，病人很可能会大出血而死。
我没有100%的胜算，还有100个理由不去做这样的冒险操作，但是做CRRT对这位产妇来说是此时唯一的生路。我把产妇的丈夫叫来，和他一起分析病情。他最后只说了一句话：“我完全相信你。我只问你一句话，如果这是你的家人，你做还是不做？”
最后，我选择给病人做CRRT，第二天病人就醒了，过了几天，她痊愈出院了。
图源：新华社
医学永远面临很多决策，不存在完全的对与错，至少在目前的条件下，我们很难判断正确与否。这个时候，医生和患者应该共同决策、共担风险、共同往前走。
作为医生，我最喜欢听病人说的一句话是：“我相信你，我们一起努力。”我也相信，病人家属最喜欢听医生说的一句话是：“如果这个病人是我的家人，那么我会选择……”
因为在疾病面前，医生和病人是协同作战的联盟。
生病了别怕，有我背着你，你可抱紧了我，咱们一起过河去。
库叔荐书
《薄世宁医学通识讲义》
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