生殖器疱疹临床诊疗

一、定义

生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒(HSV)感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤黏膜而引起的炎症性、复发性性传播性疾病。HSV可分为1型(HSV-1)和2型(HSV-2)，生殖器疱疹主要由HSV-2引起，也可由HSV-1或两型混合感染所致。生殖器疱疹患者更易感染艾滋病（正常人的3.3-8.5倍）。

二、流行病学

传播途径：1.生殖器性交，2.口-生殖器性交，3.肛交，4.母-婴及母-胎儿传播，包括子宫内感染和经产道感染。HSV病毒在室温和干燥条件下易被灭活，对热和干燥较敏感，对消杀剂碘敏感，唾沫和污染物之间传播罕见。

三、临床表现

(一)初发性生殖器疱疹

潜伏期一般为2—14天，患者一般病程较长，可持续5—20天。病情较严重，可合并全身症状(如发热、头痛、全身不适和肌肉酸痛等)。患处早期表现为红斑，并迅速发展为水疱、糜烂和溃疡，局部多有明显疼痛，女性患者因可累及宫颈而引起阴道分泌物增多。部分患者皮损累及较广泛，可发生于生殖器外。

(二)复发性生殖器疱疹

大多数病例可发展为复发性生殖器疱疹。全身症状少见，皮损局限，病程较短，一般持续6—10天。复发频率个体差异较大，平均3-4次/年。1．典型表现：多在发疹前数小时至5天有前驱症状，如局部瘙痒、烧灼、刺痛、隐痛、麻木和会阴坠胀等，随后发生集簇性小水疱，很快破溃形成糜烂或浅表溃疡，自觉症状较初发者轻，持续6—10天后愈合。2．不典型表现：可表现为非特异性局限性红斑、点状糜烂、裂隙、溃疡、渗出、硬结(或疖肿)和毛囊炎等，需注意与其他疾病鉴别。

(三)亚临床HSV激活

HSV在体内被激活。无临床表现，但可间歇排毒。病毒激活可同时发生在多个解剖部位(如阴道、子宫颈和直肠等)，本型患者可从外观正常的受累部位分离出病毒。亚临床HSV激活患者的最大危害是传染性伴，研究显示，70％的传染发生在与亚临床HSV激活患者性接触后，且女性更容易被传染。

（四）特殊HSV感染

1．疱疹性宫颈炎：表现为黏液脓性宫颈炎，可出现宫颈充血、脆性增加、水疱、黏膜糜烂甚至坏死。

2．疱疹性直肠炎：多见于男男同性性行为者，可表现为肛周水疱、溃疡，自觉疼痛，还可表现为里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物，常伴发热、全身不适、肌痛等。

四、病原学检查

1．病毒培养：HSV细胞培养阳性是病原学检查的金标准，其敏感性与红斑、水疱、结痂等不同皮损形态有关，水疱的病毒培养成功率相对较高。

2．抗原检测：不能区分病毒型别。疑似HSV感染但又无皮损或皮损不典型时，可借助抗原检测鉴别亚临床HSV激活或不典型生殖器疱疹。

五、诊断

临床诊断标准：有不安全性行为、自身或性伴感染史，同时具有典型临床表现，不典型皮损需结合病原学检查确诊。病原学诊断标准：临床诊断标准加上病原学检查结果阳性。

六、治疗

(一)治疗目标：缓解症状、减少复发、减少排毒以及减轻患者心理负担。

(二)患者教育：应保持规律的生活习惯，适当的体育锻炼和良好的心理状态。过度饮酒、疲劳、感冒、焦虑、紧张等是生殖器疱疹复发的常见诱发因素。为了性伴健康及减少交叉传染，应及时采取必要的预防措施，并建议性伴尽快检查和治疗。对于妊娠患者，目前尚无明确证据证实HSV可通过血液或羊水感染胎儿。

(三)系统治疗：

1．间歇治疗：即发作时给予抗病毒药物。推荐在出现前驱症状或皮损出现24 h内开始用药，可选择的方案包括：伐昔洛韦500 mg每日2次，共5天；或泛昔洛韦250 mg每日3次，共5天。对于初发性生殖器疱疹，治疗剂量不变，疗程延长至10天。

2．长期抑制治疗：对于发作频繁的患者，可推荐长期抑制疗法，疗程视患者需求和疗效而定，多主张6个月或更长时间。目前尚无证据表明，长期抑制疗法可阻止停药后复发。可选择的方案包括：口服阿昔洛韦400 mg每日2次；或伐昔洛韦500mg每日1次。

3．特殊人群的治疗：①新生儿疱疹：新生儿发生HSV感染，应早期静脉给予抗病毒治疗②妊娠疱疹：孕妇使用抗病毒治疗应权衡利弊，需患者知情同意。可选择的药物包括阿昔洛韦和伐昔洛韦，两者均无致畸证据。初发生殖器疱疹的孕妇，建议口服阿昔洛韦400 mg每天3次，有严重并发症可能危及生命者应静脉滴注阿昔洛韦。频繁复发或新近感染的孕妇，可在妊娠最后4周给予连续口服阿昔洛韦以减少活动性损害，降低局部病毒载量。从而降低剖宫产率。既往有复发性生殖器疱疹病史、但近足月时无复发迹象的孕妇，可不进行阿昔洛韦治疗。存在前驱症状或活动性皮损的产妇，如无禁忌可于破膜之前行剖宫产术，但剖宫产术并不能完全防止新生儿疱疹的发生。无活动性皮损的产妇，可经阴道分娩，但应对新生儿进行密切监测，一旦发现可疑表现，应及时处理。③合并HIV感染者：与普通人群感染治疗策略相同。对发作次数频繁者更主张长期抑制疗法，但应关注耐药性。

(四)局部治疗：保持患处局部清洁、干燥，可用生理氯化钠溶液、3％硼酸溶液等清洗或湿敷，如无明显渗出可外用3％阿昔洛韦乳膏、l％喷昔洛韦乳膏等。

七、预防

(一)性伴及一般人群的预防：传染源包括现症患者、亚临床或无症状排毒患者，因后两者较为隐匿，故在临床上更为重要。避免不安全性行为，全程使用安全套，及时治疗患者性伴。使用安全套并非完全能预防HSV感染。

(二)新生儿感染的预防：复发性生殖器疱疹或妊娠早期感染的孕妇对新生儿的感染风险较低。而发生于妊娠晚期的原发性生殖器疱疹。则感染新生儿的风险较高，因此降低新生儿感染风险的关键因素是预防孕妇在妊娠后期感染HSV。孕妇在妊娠期间应避免与生殖器疱疹患者、疑似HSV感染及感染状态不明的性伴发生无保护性接触。如感染发生于妊娠后期(特别是分娩前4周内)，建议行剖宫产及给予阿昔洛韦预防性治疗。