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临床中消化科大夫经常碰到黄疸的病人和贫血的病人，黄疸多见于肝胆疾病，贫血多见于消化道出血，以消化性溃疡、消化道肿瘤等多见。可是当两者叠加时常见于什么病

这就是我们今天要着重提到的巨幼细胞性贫血。要发现此类疾病，首先要关注其血常规特点，这种贫血最大特点就是符合大细胞性贫血，其次是其肝功特点，就是符合溶血性黄疸特点，胆红素升高以间接胆红素升高为主。如果追问病史多数可以发现病人有长期纳差或挑食病史，甚至时间较长的患者可以出现四肢麻木及感觉障碍和精神症状。


那么到底巨幼细胞性贫血为何会导致溶血和黄疸的呢？我们知道细胞核DNA合成过程中重要的辅酶是叶酸和维生素Ｂ12，当缺乏时就会影响DNA合成，导致DNA复制延迟，细胞核发育停滞，而RNA的合成几乎不受影响，故细胞质（浆）仍在继续发育成熟，细胞呈现核浆发育不平衡，于是形成细胞体积较正常为大的“巨幼细胞”。由于血细胞是人体更新速度最快的细胞，所以当缺乏叶酸或维生素B12时，骨髓造血细胞最容易发生“巨幼样变”，这些“不合格的”血细胞的前体细胞在没出骨髓这个造血工厂时就会发生早期死亡即出现 “骨髓内原位溶血”而导致外周血象出现血红蛋白下降、白细胞减少及血小板减少即所谓“全血细胞减少”，“巨幼细胞贫血”因此而得名。由于红细胞原位溶血，到时大量乳酸脱氢酶释放入血而升高，并且导致胆红素生成中的旁路途径增加，从而引起间接胆红素升高。

此外，当维生素Ｂ12缺乏时，神经髓鞘磷脂的合成也会受到影响，临床上会出现各种神经系统症状。严重叶酸和（或）维生素B12缺乏时，DNA合成障碍不仅累及造血组织而致全血细胞减少，也会累及所有增生迅速的组织，如造成消化道粘膜上皮细胞巨幼样变及萎缩，导致临床上出现相应的一些症状。同时查看病人舌头就会发现临床中所见的镜面舌。

可是叶酸和维生素B12作为微量元素么到底缺乏多久之后才会出现症状呢？查阅文献可以发现叶酸在我们人体内贮存量为5~20mg，而正常人每日消耗量为50~100μg，故摄入缺乏3~4个月后即可出现叶酸缺乏的表现。而婴幼儿、妊娠、哺乳期妇女的叶酸由于对叶酸的需求量要较常人增加3~10倍，故如补充不足更容易可发生叶酸缺乏。而维生素B12贮量为2~5mg,人的日消耗量仅1μg，完全素食者，需经3至10年以上才能耗尽体内的贮量而致维生素B12缺乏。故其实临床中单纯维生素B12缺乏的比例要少于叶酸缺乏的比例。

导致维生素B12缺乏常见原因如下：（1）摄入减少此点与叶酸摄入缺乏原因大致相同，只是人体耐受维生素B12缺乏的能力更强点而已。（2）吸收不良：如先天性或后天原因使内因子生成减少或体内产生了抗内因子抗体均可使维生素B12吸收减少。患吸收不良综合征、肠道细菌过度增殖也可引起维生素B12缺乏。某些药物如二甲双胍等也会影响维生素B12吸收。但是再次有一点需要注意的是要关注下内因子导致的维生素B12吸收不良。内因子是由胃壁细胞分泌的一种蛋白质。它能与维生素B12结合形成复合物，从而保护维生素B12不被水解酶破坏。此复合物可与回肠（小肠下段）壁上的特异性受体结合，促进维生素B12吸收。恶性贫血、萎缩性胃炎和胃酸缺乏的患者，内因子分泌减少，就会导致维生素B12吸收障碍。另外，恶性贫血患者血液中存在的内因子抗体还能使内因子失去活性，阻止内因子与维生素B12结合及阻断回肠壁上的特异性受体，因而也可导致维生素B12的吸收障碍。（3）利用障碍：如体内某种蛋白如先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏常造成维生素B12转运利用障碍。

当然缺乏叶酸与维生素B12的临床表现在前面已经提过了，主要是贫血和黄疸以及神经精神症状。但是此类贫血由于病人起病缓慢，故病人多具有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、心悸等贫血症状，约20％的患者同时伴有白细胞和血小板减少。感染发生率高，一些患者有明显出血表现。少数病例可发生肝脾肿大和轻度黄疸。消化道症状中尤以食欲不振最为明显，还可有口角炎、舌炎，最典型的体征是由于舌乳头萎缩导致舌面光滑而形成“镜面舌”或“牛肉舌”。黄疸主要是间接胆红素升高，同时由于合并肝脏缺血，可以出现转氨酶升高。神经系统症状可表现有手足对称性麻木；深感觉障碍（肢体位置感消失等）；共济失调（行走不稳，步态蹒跚）；味觉、嗅觉降低；视力下降；重者可有大小便失禁；还可有精神症状如易怒、抑郁、失眠、记忆力下降、幻觉、妄想甚至人格变态等。

治疗主要是及时给病人补充叶酸和/或维生素B12，叶酸为每次5~10mg，3次/日，直至血象完全恢复正常。由叶酸拮抗剂引起者，可用四氢叶酸钙治疗。补充维生素B12时需注意由于维生素B12 缺乏原因常与胃肠道吸收障碍有关，故应肌肉注射维生素B12，每次500μg，每周2次，直至血象恢复正常。以后每周肌肉注射以增加储备。如为恶性贫血或全胃切除者应终身维持治疗。应用维生素B12后48~72小时症状即见好转，网织红细胞开始上升，接着血红蛋白上升。6~8小时后骨髓巨幼红细胞减少。如果患者存在缺铁或治疗过程中出现缺铁表现，应补充铁剂。