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慢性胃炎是指多种病因引起的胃粘膜慢性炎症，病理上以淋巴细胞浸润为主要特点，部分患者后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩化生，继而出现上皮内瘤变，与胃癌的发生密切相关。幽门螺杆菌（H.pylori）感染是慢性胃炎的主要病因，H.pylori 现症感染者几乎均存在慢性胃炎，而用血清学方法检测（现症感染或既往感染）阳性者绝大多数存在慢性胃炎。

我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，那么慢性胃炎的内镜下表现有何特征？活检时的注意事项是什么？如何提高慢性胃炎的内镜诊断和病理诊断？ 针对不同病情的患者 H.pylori 的根除治疗是否又有不同？丁香园消化时间上周特邀 @吴汉平老师与大家一起探讨慢性胃炎与幽门螺杆菌的规范化诊治，来看都有哪些精彩问答。


问：H.pylori 广泛存在与人群中，就算是慢性胃炎把 H.pylori 清除了，依然有很大的机率重新感染，是否需要对无征状的幽门螺旋菌感染者进行规范治疗？

答：根据目前国内共识意见，并不需要对所有 Hp 感染者进行无差别的治疗。而是对其中的高危人群进行治疗。概括起来说，就是 1. 消化性溃疡；2. 慢性胃炎伴萎缩、糜烂、增生性息肉、消化不良症状；3. 胃癌、MALT 患者；4. 胃癌家族史者；5. 长期服用 PPI、NSAIDs 药物者；6. 血液系统的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜；7. 个人要求治疗者。

但是对最后一项，医生应详细讲解治疗的风险-收益比后，患者仍要求治疗才用药。很多体检发现 Hp 感染者因为从网上或他人那里得到一些夸大的危害宣传而要求治疗者，本身无任何症状，胃镜检查也不符合治疗指征者，经沟通后不再要求治疗者也有很多。


问：胆汁反流怎么才能治好? 根治幽门螺杆据药物治疗现在怎么样使用更合适? 之后的序贯治疗呢? 胃动力药物使用有疗程吗?

答：胆汁反流多系胃十二指肠运动不协调、幽门功能失调所致，很难完全治好，与幽门螺杆菌感染无相关联系。可以予促动力药以及结合胆酸的粘膜保护剂（如铝碳酸镁）等治疗。没有明确的疗程，但也不应长期服药。我一般以 2 周为一个周期治疗。


问：如何选择耐药 H.pylori 的根治方案？

答：如果多次正规治疗未能根除者，首先再次评估是否必须根除（治疗的风险-收益比），只对那些极高肿瘤风险者及严重并发症的溃疡患者进一步治疗。再治疗需要详细分析既往治疗方案，分析可能的失败原因。如有可能，可以行细菌培养+药敏试验指导用药。


问：请问您对《京都共识》怎么看？您是否会对普通胃镜发现的「慢性胃炎」做无差别的幽门螺杆菌检查和治疗？另外，根除幽门螺杆菌治疗时，您会不会选择阿莫西林克拉维酸钾，如果会，用多少剂量？

答：《京都共识》确实提出了无差别地根除 H.pylori。但我的观点是基于我国国情，还是对高风险的人群进行检查和治疗为宜。第一，因为我国人口众多，感染者数亿计，全都根除 H.pylori 根本不现实，卫生资源也不支持；第二，要评估根治 H.pylori 的收益-风险比，毕竟用药是有风险的（我就遇到过发生严重副作用的患者）。

目前，H.pylori 在我国胃癌发生中起多大作用并未确定（「非洲之谜」也说明这一点）。为了极少数人的收益而将绝大多数人置于风险中是否合适？目前国内学界对此问题也没有定论。治疗用药方面，由于目前研究均提示 H.pylori 对阿莫西林的耐药不是由于产生 β-内酰胺酶，因此不需要用阿莫西林克拉维酸钾类复合制剂。


问：十二脂肠溃疡如果病理没有 H.pylori，可以直接杀菌吗？

答：据统计，十二指肠溃疡患者的 H.pylori 感染率约 95%，而且 H.pylori 感染是十二指肠溃疡复发的重要原因。根除 H.pylori 后复发率可从 70% 以上降到 5% 以下。因此十二指肠溃疡是根除 H.pylori 的强烈指征。你所说的病理检查 H.pylori 阴性很多情况下是由于病理组织学检查法的特点造成的假阴性（一方面是 H.pylori 在胃内分布是灶性而非均匀的，受取材部位影响，另一方面是病理科医生镜下分辨的能力与工作状态造成）。

我曾统计过病理学检查 H.pylori 阳性率约 40%，低于人群中 50%~60% 的感染率，证明是有一部分假阴性。在临床中，十二指肠溃疡患者如果病理检查 H.pylori 阴性，建议还是尽早行呼气试验确认。根据我的经验，绝大多数这类患者查呼气试验是阳性（尽管已经使用 PPI 治疗几天）。目前形势下还是建议取得 H.pylori 感染的依据后再给药。


问：H.pylori 感染治疗 14 天后，停药 4 周再去检查治疗效果？需要做哪些检查呢？是不是直接做呼气试验就可以了？

答：是的，停药至少 4 周后再复查（停药不只是抗菌素，也包括 PPI）。直接做呼气试验最简便易行。其他检查方法如快速尿素酶试验、组织学检查法均需要再做胃镜，如果是溃疡患者需要复查胃镜者也可考虑。注意不能使用血清抗体法复查，因为即使已清除 H.pylori，抗体仍会是阳性。