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　　漫谈中西医合治慢性萎缩性胃炎

　　山东省威海市中医院 王汝新

　　1.中医辨证与胃镜下粘膜征象相结合

　　慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺的萎缩为基础的一系列慢性炎症过程，重度萎缩性胃炎后期，可出现较重的化生，异型增生甚至癌变。因此，目前国内外均公认本病属于癌前疾病之一。有关萎缩性胃炎的癌变问题早已引起人们的密切注意，1978年WHO正式将本病列入胃癌的癌前疾病，癌变率7~10%。我国胃癌研究会也将慢性萎缩性胃炎作为胃癌的重要癌前疾病进行研究。各家报告的癌变率为2~6%。北京医科大学第三医院经121例慢性萎缩性胃炎患者5~18年的随访，其中6例癌变，占5%。说明本病与胃癌确有密切的关系。

　　胃镜像为在胃镜下所见之影像，它不但包括现代医学某些病的胃粘膜表象，更包括能表现中医学特有的虚寒、痰湿、血瘀、内痈、阴虚、内热等微观辨证依据。胃镜像延伸了中医四诊中望诊的深度和范围，胃镜像与中医宏观辨证的结合，使中医临床脾胃病的辨证治疗克服了宏观辨证的不足，同时又得出了不同于西医某病诊断和高于传统中医的辨证结果，融现代医学与传统中医学为一体。使“继承”和“发扬”在辨证论治中成为一统，为中医现代化开辟了可行之路。

　　慢性萎缩性胃炎的诊断，主要依赖于胃镜检查和直视下胃黏膜活组织检查。萎缩性胃炎失去了正常的橘红色，可呈现淡红色、灰色、灰黄色或灰绿色，重度萎缩呈灰白色，色泽深浅不一。皱襞变细平坦，黏膜下血管透见如树枝状，或网状，有时萎缩黏膜，可见到上皮细胞增生而成的颗粒。萎缩的黏膜脆性增加可有糜烂灶。

　　中医诊病依靠望闻问切四诊合参，经过用中医理论分析、辨证而得出诊断。传统的望诊，是通过观察全身外在表现与望舌以诊断疾病的。而通过电子胃镜观察胃黏膜像，是望诊的深化，可将胃黏膜征象与中医望闻问切结合，加强了中医望诊的真实性、客观性、细致性、诊断准确性。这种结合是中西医结合新的尝试，是高科技与传统中医的结合，取得事半功倍的效果。

　　慢性萎缩性胃炎的电子胃镜下改变，可见有皱襞萎缩，重度者也称为胃萎缩。中医认为这是机能不足精血亏虚的表现。在临床上我常用补肾的方法来滋补肾精，鼓舞肾气，使肾中动气微微而生。胃得到肾精之滋补，肾气之鼓动，可给胃注入生发之力，使胃萎缩逐步改善，以至恢复正常，达到治本目的。临床上常用金匮肾气丸、六味地黄丸、右归丸等著名方剂加减治疗。血管显露是因为萎缩性胃炎的黏膜变薄所致，与皮肤表面的血管显露、瘀斑一样，中医可辨证为瘀血所致。常用大量活血化瘀药，甚至破瘀消徵药，以改善胃黏膜血液循环，本人常用失笑散、丹参饮、桃红四物汤等合并四君子汤、黄芪健中汤等方加减治疗。胃镜下的血管显露的程度严重者可加入破瘀药，如穿山甲、水蛭、虻虫，三棱、莪术等以破瘀散血，搜剔死血顽邪。黏膜粗糙不平，由于萎缩、增生加以肠上皮化生，黏膜常明显粗糙不平，或成结节状，或鳞片状凹凸不平。遇到这种情况，中医认为是痰浊瘀滞所致，我常用化痰去浊之药。中医认为痰浊可随气机无处不到，其顽痰怪症多属难治，据《金匮要略》中“病痰饮者当以温药和之”的原则，在温胃散寒之药的基础上，加用浙贝、瓜蒌、远志、昆布、海蛤壳等以温胃散寒，化痰软坚散结。胃黏膜见有灰白色，是脾胃虚寒，气血运行不畅的表现，可选用健脾温阳散寒之药加入活血化瘀通络之品，可选用健中汤和桃红四物汤加减。药物如黄芪、桂枝、白芍、大枣、生姜、饴糖、桃仁、红花、熟地、当归、川芎、炙甘草等。胃黏膜见灰色，是气阴不足胃失所养的表现，可选用益气养阴之药，可用四君子汤合沙参麦门冬汤加减。药物如党参、茯苓、白术、炙甘草、沙参、麦冬、扁豆、桑叶、花粉、玉竹、百合、石斛等。见有胃黏膜糜烂，是胃肠热毒蕴结，可在辨证的基础上，酌加清热解毒药，如败酱草、蒲公英、双花、连翘、黄连、黄芩等。据现代药理研究证实，这一些中药都有抗幽门螺杆菌的作用，与某些抗生素相同。

　　化生可分为肠上皮化生(肠化)及假幽门腺化生，椐统计萎缩性胃炎62%合并肠化。病理学上根据细胞的形态及分泌黏液的类型，可将其分为四型：I型为小肠型完全肠化;Ⅱ型为小肠型不完全肠化;Ⅲ型为大肠型完全肠化;Ⅳ型为大肠型不完全肠化。通过多年的临床探索。可将病理分型与中医辨证结合起来，据其肠化的具体情况，选用不同类型的中药，Ⅰ型小肠型完全肠化可选用益气健脾加入解毒抗癌类中药，如黄芪、党参、白术、半枝莲、白花蛇舌草、山慈姑、龙葵、露蜂房等。Ⅱ型小肠型不完全肠化，可选用补肾健脾之类加抗癌中药，在上述基础上加枸杞子、桂圆肉、肉苁蓉、当归等。Ⅲ型加入益气补血抗癌中药，药如熟地、当归、鸡血藤、半枝莲、白花蛇舌草、山慈姑、龙葵等。Ⅳ型在益气健脾补肾的基础上加重抗癌中药的用量。以此治疗均能收到非常明显的逆转化生的效果。

　　增生即异型增生：由于长期慢性炎症的刺激及固有腺的萎缩消失，腺颈部增殖带的原始细胞，出现代偿性增生。对于增生的治疗，我常用凉润通降法化瘀法，常用柴胡、薄荷、连翘、败酱草、蒲公英、枳实、远志、三棱、莪术、蒲黄、五灵脂、穿山甲、水蛭、虻虫等可收到非常满意的效果。

　　中医宏观辨证参入胃镜像，延伸了中医四诊的深度和范围，为中医辨证提供了有力的客观化指标，对于克服传统中医辨证的不足，对于促进中医辨证与西医辨病之结合，对于提高消化系统疾病中医辨证治疗规律性的认识，对于提高个体化复杂疑难病案的治疗效果，对于创建现代化中医临床学，无疑都具有深刻的意义。

　　2.慢性萎缩性胃炎与胃癌的关系及逆转设想

　　近年研究成果表明，萎缩性胃炎及其伴有的肠上皮化生、细胞异型增生、低酸或无酸与胃癌的发生存在着密切关系。肠化生亦即肠腺上皮化生，是指正常的胃粘膜上皮被肠型上皮所替代，化生的细胞浆内含有大量正常胃粘膜所不应有的小肠细胞内的酶类，如氨基肽酶、5-核酸酶和碱性磷酸酶。化生的肠腺上皮细胞并能吸收一些脂质，使肠腺化生的胃粘膜立即输入血循环，而且滞留在肠腺化生上皮内，胃粘膜又不能有效解毒，从而形成致癌物质。萎缩性胃炎常伴有肠化生，有人统计两者并见者占 65. 5%，且随年龄增长而上升。萎缩性胃炎伴肠化生与胃癌的密切联系，屡见于报道。近年采用电镜与组织化学染色等方法，对肠化生的类型进行了深入研究，将肠化生分为完全型和不完全型两种，完全型为小肠型化生，其上皮分化好，是一种常见的粘膜病变，广泛见于各种良性胃病，被认为是炎症反应的结果，而不完全型为结肠型化生，其上皮分化差，在良性胃病中检出率低，而在肠型胃癌粘膜中检出率很高，说明结肠化生与肠型胃癌的发生有密切关系，为癌前病变。萎缩性胃炎时，化生的上皮细胞是癌的巢穴，化生程度越重，癌变机会越多。

　　萎缩性胃炎还可伴有粘膜的细胞异型增生 ，胃粘膜的异型增生是指胃粘膜上皮和腺体的一类偏离正常分化，形态和机能上呈异型性表现的平生性病变。一般认为，恶性肿瘤发生前，几乎均先有异型增生。轻度增生多由炎症引起，可自然逆转，中、重度异型增生，是癌的前期病变。

　　萎缩性胃炎PH值及亚硝酸盐含量偏高，在低酸状态下，胃内细菌特别是硝酸盐还原酶阳性菌增多，促使硝酸盐还原为亚硝酸盐，与食物中含氮物质结合成致癌物质N-亚硝基化合物，被认为是萎缩性胃炎转化癌的一个重要因素。此外由于萎缩性胃炎胃酸缺乏和慢性炎症损害，常可伴发胃溃疡和息肉，而胃溃疡和胃的腺瘤样息肉亦属胃的癌前病变。当然，由于研究方法不同，萎缩性胃炎癌前病变尚难有一种统一的标准，在病理上应有严格细致的诊断指标。

　　由上可知，胃癌的发生与萎缩性胃炎及伴有的肠化生、细胞异型增生、胃酸缺乏有明确的关系，这为中医的辨证、辨病治疗提供了线索和依据。中医认为：萎缩性胃炎多与正虚及脾胃气阴虚有关。在正虚的情况下，瘀毒为患，或毒腐成疡，或瘀久成结，或气滞湿聚痰结，最后形成恶性肿瘤。在恶性肿瘤形成前总是有个渐变到突变的转化过程，有专家提出“起始”和“启动”两个阶段的肿瘤成因二步学说。中医对癌前病变的治疗，主要通过健脾益气，养阴清热，解毒散结，活血化瘀和酸甘化阴，力求使渐变过程逆转或阻断。要使治疗效果，必须基于对疾病辨证的认识，即通过辨证施治，权衡正虚与邪盛的关系，进而分析人体阴阳、气血、邪正的盛衰，治疗要有的放矢，从而达到邪去正复，气血通畅、阴阳调和，脾胃功能正常的目的。现代医学认为：胃和胃细胞要有协调的内环境，不仅能抵御致癌物质，而且可以阻断机体起始和启动两个关键步骤，使癌前病变不致发展成癌，力求逆转为良性病变。

　　中医药治疗，一是强调癌前变期的辨证施治，并适当结合活血化瘀、解毒散结、增酸抗癌的辨病中药。在辨病应用抗癌中药时，务必熟悉其药性、功效应用，符合辨证思路，达到既防癌抗癌，既不伤正伤胃气的目的，具有抗癌防癌作用中药有：石见穿、半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、黄药子、海藻、昆布、威灵仙、半边莲、石打穿、三棱、莪术、全瓜蒌、苡仁、紫草、虎杖、蚤休、黄芪、茯苓、乌梅、天冬、山萸肉、天花粉、女贞子等。

　　癌前变期选用药物治疗时，首先要辨证施治，脾虚证可以贯穿于始终，益气扶脾应首选之，可用黄芪、苡仁、茯苓等;瘀毒之证在所难免，应据其孰轻孰重选择之，药物常选蚤休、半枝莲、龙葵、紫草等;需要行气散结的，就配三棱、莪术、昆布、海藻、黄药子等;需要活血化瘀的，就配以石打穿、石见穿等;需要酸甘化阴，则配伍乌梅、山萸肉、天冬、天花粉、女贞子等。在抑制癌前病变，防止发生胃癌方面，将起到积极的治疗作用。

　　3. 慢性萎缩性胃炎患者应注意的问题

　　慢性萎缩性胃炎发生癌变率比其他胃炎高，一般认为胃粘膜从正常发展到癌变需要16～20年时间，即使从萎缩性胃炎到胃癌，也要有一个逐渐演变的过程，而且会出现一些中间阶段，如不完全型肠上皮化生、异型增生等。只要注意检查，便能及早发现及早治疗。

　　慢性萎缩性胃炎患者不要过分担忧，如果负担过重，会引起体内神经和内分泌紊乱，反而会降低胃粘膜的抗病能力，加速胃炎的发展。萎缩性胃炎患者在平时生活中应少吃盐渍、烟熏、反复煎炸及不新鲜食物，多吃新鲜水果和蔬菜。中、重度萎缩性胃炎患者，因胃粘膜明显萎缩，常有胃酸缺乏，而胃酸对人体有重要作用，能协助食物消化，还可促进铁和维生素B12的吸收，所以患者宜食含蛋白质丰富而脂肪低的食物，如山楂、橘子、苹果等可以刺激胃酸分泌的食物，进食时还可以服用少许醋以助消化。对无明显症状的萎缩性胃炎患者。萎缩性胃炎患者应尽量少吸烟或不吸烟，尽量避免饮烈性酒，吃饭不要过饱，不食强刺激性食物，尽量避免服用解热镇痛药或水杨酸类药物，因为这些因素或药物会降低胃粘膜的防御功能，使加重胃炎。

　　定期行胃镜或取活检做病理检查，以发现早期癌变，及时处理，防患于未然。