健康知识库

? ? ? ?如临深渊如履薄冰——这句话现在几乎被所有的医生所认可，这其中既包括涉医暴力，更主要是指的医疗过程的艰辛。看病不像修车修电脑，可以顺藤摸瓜，一步步定位到损坏位置，可修可换，虽然现代医学已经取得了巨大进步，我们对人体的了解还远没有那么清楚。有百度疾病经验的同学，可能有感触，基本上随便一个症状百度一下，都能和肿瘤扯上关系，这并不是百度不负责任，而是疾病复杂性决定的，如果疾病都按照典型症状出现，那就可以按图索骥来看病了，实际上却是一个症状会对应多种疾病，一个疾病又会有很多症状。

? ? ? ?我们看病的过程往往是一个典型症状，加上几个次要症状，结合化验检查，然后推断出可能的几种疾病，按照可能性最大疾病的来治疗，如果治疗有效说明判断对了，如果无效，就要换一个思路，听起来是不是有点背脊发凉，医生看病原来不是那么有把握的，但是这个却是最真实的过程。

病情介绍

? ? ? ?言归正传，今天再说一个病例，男性患者，58岁，胸闷4小时，伴有一过性晕厥就诊，患者晨起时出现胸闷、心慌，测血压130/80mmHg，心率120次/分，休息以后没有缓解，自己考虑心脏问题，口服1粒阿司匹林，舌下含服1粒硝酸甘油，15分钟症状没有缓解，再次舌下含服1粒硝酸甘油，不过几分钟后患者就出现晕厥，晕倒在沙发上，不过大约3-5分钟患者很快就恢复了清醒，然后呼叫120送来急诊。既往6年前因为冠心病，心肌梗死做过搭桥手术，长期口服阿司匹林。

? ? ? ?患者来到急诊的时候头晕、胸闷症状都已经缓解了，测量血压130/75mmHg，心率78次/分，都正常。考虑到患者的特点——胸闷为主的症状，心脏病史，接诊医生也是考虑心脏问题。给患者做了心电图，抽血化验了血常规、心肌酶、肝肾功能、电解质等，如下图，除了白细胞有所升高以外，没有发现其他异常。考虑到有晕厥不能除外脑血管疾病，又做了头CT，也是正常的。因为患者已经没有任何症状，发病过程还是符合心绞痛的特点，所以建议患者进一步去心内科门诊就诊。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?血常规白细胞升高

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?生化结果肝肾功能正常

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?心肌坏死标志物正常

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?血栓指标正常

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 心电图基本正常

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 头CT未见异常

我思故我在

? ? ? ?至此，这例患者处理结束，符合处理规范，接诊医生继续忙碌的一天，急诊的班次比较特殊，多数是白夜下休，就是今天上完白班，明天夜班，然后下夜班，再休息一天，周而复始。一般医生下班后最特殊病人都会有回顾的习惯，这个患者给医生的印象还是很深刻的，搭桥的患者，胸闷症状，都预示着为高危患者，虽然检查没问题，也建议患者去心内科门诊继续检查，但是患者不一定会按要求做，所以第二天夜班来了以后，相对没有这么忙，医生翻看患者就诊记录，没有去心内科，又把化验单看了一边，想着白天比较忙，别疏忽了什么问题。

? ? ? ?翻看化验单的时候还真发现了一些疏忽的细节，卖个关子不知道细心的老哥有没有从化验单看出什么问题，就是下面这个化验单。我们发现问题后就给患者打电话从家里叫回来进一步完善检查，明确了病因，留院观察治疗，患者也是挺感激的，因为他自己确实也完全没有发现我们提到的症状。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?能不能看出点问题

揭晓谜底

? ? ? ?引起我们关注的是生化里面的尿素氮（BUN）非常高，BUN是人体蛋白质代谢的主要终产物。蛋白质代谢成氨基酸，氨基酸代谢产生NH3和C02，两者在肝脏中合成尿素，对，就是有机肥那个尿素，工厂生产尿素可没有人体高效。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? BNU明显升高

? ? ? ?正常成人空腹BUN为3.1-8.0mmol／L(9-20mg／d1)，每个实验室正常值可以略有不同。影响尿素水平的因素很多。首先第一个就是肾功能，因为尿素主要通过肾脏排泄，所以肾功能损害，血尿素氮一般会升高；第二就是高蛋白饮食、高分解代谢状态（肌肉分解），产生的多，自然就高；第三，比如缺水、肾缺血、血容量不足等，引起的排泄减少，也会升高；第四就是消化道出血，因为大量血液在肠道被分解吸收，实际上是一种特殊形式的高蛋白饮食，导致BUN升高。而低蛋白饮食就会使BUN降低，尤其是一些重大疾病营养不良就会出现明显降低，肝脏疾病因为合成尿素功能减退，常使BUN降低，此时可称为低氮质血症，不过这时候血NH3一般升高，引起肝性脑病。所以肾功能和肝功能减退的人，都要限制蛋白质摄入。

? ? ? ?通过上面分析，我们知道消化道出血是BUN升高的一个因素，而且分析这个病人也没有其他导致BUN升高的原因，所以才认定该患者可能存在消化道出血。患者返回以后排便确实是黑便，化验潜血阳性，复查血常规发现血红蛋白轻度下降，考虑消化道出血诊断明确，安排了胃镜检查，证实胃溃疡，先暂停阿司匹林，通过抑酸对症治疗很快就康复出院。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?复查血常规血红蛋白下降

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?BUN还是偏高

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 大便潜血阳性

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 血红蛋白变化趋势图，逐渐下降并稳定

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? BUN变化趋势图，逐渐恢复正常，说明出血停止

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?胃镜提示胃溃疡

? ? ? ?回头在分析该患者的症状用消化道出血是完全可以解释的，该患者晨起胸闷、心慌就是因为出血以后缺血引起的，但是因为既往有冠心病搭桥病史，肯定注意力会集中到心脏上，因此吃了硝酸甘油和阿司匹林，没有缓解再次吃了硝酸甘油，并且出现一过性晕厥，我们考虑和低血压有关。本来出血后就有体位性低血压的情况，两次使用扩血管药物，加重了低血压发生几率，因此发生了一过性晕厥，不过因为出血量不是很大，所以很快身体适应了缺血的情况，之后无论是胸闷，还是头晕，或者血压等等都正常。

我们也许还需要一些运气

? ? ? ?这种患者是非常容易误诊的，因为他的心脏症状和心脏病史，强烈指向这是一个心脏疾病患者，因此医生一开始也没有想到这个问题。我们返回来看患者BUN升高，消化道出血是完美解释了患者病情，但是当时在急诊情况下，没有消化道任何症状，一个心脏病史和心脏症状患者，很难单纯通过BNU升高就让医生警惕到消化道出血（其实急诊经常能见到BUN升高的患者，多数是入量不足），因此这次确诊运气成分很大，不过运气都是留给有准备的人，这个病历实际上体现了我们医生高度的责任心和技术水平。

? ? ? ?这个病历给我们提供了很好的学习机会，完全诠释了急诊医生如临深渊如履薄冰的处境。虽然发现的时候患者出血量不算大，但是想到该患者心脏病史，一直在用阿司匹林，如果没有发现问题继续用抗血小板药物是很容易出现溃疡进展，并引起大出血的。

? ? ? ?说到这里想到之前朋友圈好多人转发的一个文章，如果出现胸痛，要吃3粒阿司匹林，1粒硝酸甘油坐着等120，就知道是有问题的，虽然大多数胸闷胸痛是冠心病心肌缺血引起的，但是其他像主动脉夹层、消化道出血等也是不少见的原因，患者自己是很难区分的，因此，还是不要盲目自己用药。

? ? ? ?我一直强调疾病的复杂性，医生都希望拨开迷雾直达病因，但是因为疾病的症状变化多端，误诊可能一直是客观存在的现实，这个无须讳言，我们所能做的就是一切医疗行为要符合诊疗规范，作为医生需要扎实的理论基础，丰富的临床经验，高度的责任心，但是运气也必不可少。