健康知识库

? ? ? ?最近一些病例比较具有典型性，记录下来，跟大家分享，也是督促自己总结一些病例，作为经验教训给基地住院医作为参考。

病历摘要

? ? ? 患者是一个75岁女性，主因"反复恶心呕吐1月"就诊，除了恶心呕吐，没有腹痛、发热、黑便等伴随症状，查体腹部也没有明显异常的体征。患者曾到消化科门诊就诊，给予促进胃肠动力、消化酶等治疗效果不佳，遂转来急诊。急诊查肝肾功能正常，电解质轻度紊乱，心肌坏死标志物TNI0.26ng/ml，轻度升高。心电图提示心率45次/分左右，慢房颤心率，ST-T改变。胸部CT提示双肺多发结节，转移癌不除外，腹部CT提示升结肠可疑炎症，其他的未见异常，就以呕吐待查留院观察。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 生化只有轻度电解质紊乱

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? TNI 轻度升高

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?心电图慢性房颤、ST-T改变

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 肺CT右侧多发胸膜结节，转移瘤不除外

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?腹部CT升结肠炎症改变

病例分析

? ? ? ?分析这个病历，老年女性反复恶心呕吐1月，CT提示肺部转移癌不除外，可以拟诊消化道肿瘤，肺转移，引起的纳差呕吐，给予静脉营养补液治疗，下一步安排一下胸部增强CT，胃肠镜检查。如果按这个思路理论上也没问题，但是这个即使是肿瘤会是这次呕吐的原因吗。接下来分析，患者有冠心病、心衰、房颤病史，平素长期口服地高辛0.25mg一天一次，这次的心电图提示慢房颤心率，有ST-T改变，心肌酶轻度升高，所以我们还有一个思路，估计好多医生都想到了。

下面先做了胸部增强CT结果提示右侧多发胸膜结节，肿瘤不除外，然后抽血做了地高辛浓度监测，结果＞4ng/ml，所以这时候就明确了，患者实际上是地高辛中毒引起的症状，前面没有说，实际上我们还询问了出，患者近期有视物模糊，这个也是地高辛中毒的表现。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 地高辛浓度升高

为什么会地高辛中毒

? ? ? ? 今天咱们就说一说地高辛中毒，这个病是怎么来的。要想明白这个问题，先需要了解高血压、冠心病，我们知道目前心血管疾病是我国居民死亡的第一大杀手，我国目前有高血压患者约2-3亿人，患者的知晓率低于50%，治疗率约为40%，控制率不到10%。而高血压又是冠心病重要因素，我国冠心病患者有约1100万人，其次还有肺原性心脏病500万人，风湿性心脏病250万人，先天性心脏病200万人，其中心力衰竭大约450万人，这个地高辛就是心力衰竭的常用药物，地高辛是洋地黄类药物的一种，洋地黄其实还是蛮漂亮的，其作用机制是抑制心肌细胞膜Na+--K++ATP酶活性，使心肌细胞内Na+浓度升高，间接引起心肌细胞内Ca2+浓度增高，从而增加心肌收缩力，并能刺激迷走神经张力，减慢心率，都是治疗心衰需要能力。慢性心衰地高辛使用率大约在26%；第二个用药因素就是房颤（AF），AF的总体患病率为1%，在＜55岁的成人中为0.1%，≥80岁成人中为9%，这个也是老年人常见的心律失常，而地高辛也是快速房颤控制心室率常用的药物。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?洋地黄花是不是蛮漂亮的

? ? ? ?从上面分析发现需要使用地高辛的患者人群超过100万人，而地高辛的治疗指数很窄，故中毒较为常见。所谓治疗指数(therapeutic index，TI)为药物的安全性指标，药物半数致死量(LD50)与半数有效量(ED50)的比值称为治疗指数，实际上就是有效剂量和致死剂量距离越远越安全，越近越容易中毒。地高辛治疗浓度范围为0.9～2.0ng/ml，潜在中毒浓度为>2.4ng/ml，距离如此之近，一不小心就容易中毒。而且地高辛的药物浓度受影响因素比较多，比如饮食、肝肾功能、生理状态、药物相互作用都能影响，所以吃的剂量虽然没变，但是药物浓度可以差别很大。这个患者查的药物浓度＞4ng/ml，超过中毒剂量。

地高辛中毒症状

? ? ? ?洋地黄类药物中毒主要症状：1、胃肠道反应：常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛；2、心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；3、神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱；4、视觉改变：可出现黄视、绿视、复视、视物模糊、视力下降、闪光幻觉、暗点或失明等等，这个病人就出现视物模糊。

地高辛中毒治疗

? ? ? ?轻度中毒者，停用观察即可，心律失常者可用：1、纠正血钾异常，高钾的利尿，低钾的补钾。2、苯妥英纳，该药能与强心甙竞争性争夺Na－K－ATP 酶，因而有解毒效应。成人用100－200㎎加注射用水20ml缓慢静注，如情况不紧急，亦可口服。3、利多卡因，对消除室性心律失常有效，成人用50 －100㎎加入葡萄糖注射液中静脉注射，必要时可重复。4、阿托品，对缓慢性心律失常者可用。成人用0.5－2㎎皮下或静脉注射。5、心动过缓或完全房室传导阻滞有发生阿斯综合症时，可安置临时起搏器。异丙肾上腺素，可以提高缓慢的心率。6、依地酸钙纳（Calcium Disodium Edetate），以其与钙螯合的作用，也可用于治疗洋地黄所致的心律失常。 ⑦ 对可能有生命危险的洋地黄中毒可经膜滤器静脉给予地高辛免疫Fab片段，每40㎎地高辛免疫Fab片段，大约结合0.6㎎地高辛或洋地黄毒甙。

总结

? ? ? ?我们可以了解地高辛使用人群基数比较大，以老年人为主，这个人群多有肝肾功能减退，生理状况波动比较大，对一些早期中毒改变不敏感，因此地高辛中毒并不是一个很少见的现象。但漏诊却很常见，尤其是慢性中毒通常更难以诊断，因为症状发作往往很隐匿，可能经历数日至数月才会表现出来。患者突出表现为非特异胃肠道症状，如厌食、恶心和呕吐，合并有非特异神经系统表现，如嗜睡、乏力、谵妄、意识模糊、定向障碍等等。往往在消化科和神经内科就诊多日找不到原因。因此对于长期口服地高辛的患者，出现一些非特异性神经消化症状要记得做地高辛浓度检测，另外心电图也是一个提示，像上面心电图出现心率减慢，ST段鱼钩样改变，都是需要引起注意的地方。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ST段鱼钩样改变也是一个提示

控制高血压刻不容缓

? ? ? ?当然要想根本上解决这个问题，还是要通过控制好高血压，糖尿病，戒烟，运动，减重，低钠饮食等等，高血压是冠心病重要因素，降低了高血压、冠心病的发病率，就能减少心衰的发病率，这样才能减少地高辛的使用，才能根本上减少中毒的发生，所以希望改变生活方式从你我做起，重视体检，如果发现高血压要规律服药，不要自行停止药物使用，避免出现冠心病、心衰、脑血管病等并发症。

? ? ? 我是王明轩医生，会定期发一些临床病例分析，希望对大家了解疾病的治疗和转归有一定帮助。