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CHB治疗目标与治疗终点
治疗
编辑：ddayh.cn
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CHB治疗目标与治疗终点
治疗目标：亚太肝病学会（APASL）指南，2015年草案较上一版（2010年版）扩展了预防的内容。我国指南，首次提出“临床治愈”的概念：在治疗过程中，对于部分合适的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。丙型肝炎的治愈已实现，乙型肝炎治愈的梦想可能在将来会实现，这也是国际肝病学界讨论最多的问题。
治疗终点：APASL指南与我国指南基本一致。因为很多中国专家参与了亚太地区指南的制订，所以两版指南有很多共性。
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CHB治疗推荐—NAs治疗和PegIFN治疗
从抗病毒角度看：两类药物治疗一年后的HBV DNA抗病毒效果显示，替诺福韦酯（TDF）和恩替卡韦（ETV）的抗病毒效果最强，干扰素类相对较弱一些，部分核苷（酸）类似物（NAs）介于二者之间，无论HBeAg阳性或阴性。从耐药性角度看：药物选择时耐药率是非常重要的指标，TDF和ETV的耐药发生率很低，而拉米夫定（LAM）的5年耐药发生率可以达到70%，阿德福韦酯（ADV）的5年耐药发生率也达到30%。从HBeAg血清学转换角度看：聚乙二醇干扰素（PegIFN）治疗一年后可达到30%的血清转换，而NAs最高能达到20%。
值得一提的是，PegIFN的抗病毒效果不是太强，但是HBeAg血清转换率相对较高，而且在治疗结束以后，少部分患者的HBeAg可以被清除。有研究显示，在治疗结束时有6%的患者血清转换，停药3年以后可达到11%，这一效果是NAs不能达到的。但我们需要强调的是，两类药物抗病毒效果、血清学转换效果都不是来自头对头研究，而是将现有数据汇总的结果，由于各个研究的病例选择、检测方法及判断标准不尽相同，所以结论仅供参考。
患者经过长期有效的抗病毒治疗，不仅可以逆转肝纤维化，还可以逆转肝硬化，Marcellin教授的研究结果已证实这一点。日本的一项临床研究显示，经过5年的ETV抗病毒治疗，肝细胞癌的发生率在7%左右，而对照组的发生率近40%。香港中文大学的研究也显示，肝脏相关病死率在ETV组明显低于对照组。总体而言，抗病毒治疗不仅可以明显改善乙型肝炎患者的病毒学、生化学以及组织学，而且可以真正改善临床的预后。
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CHB一线治疗推荐
APASL指南与中国指南推荐意见一致。HBeAg阳性患者：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN；对于已经开始服用LAM、替比夫定（LdT）或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量>300 copies/mL，改用TDF或加用ADV治疗；NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发；IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20 000 IU/mL，建议停止治疗。对于HBeAg阴性患者：治疗推荐与HBeAg阳性患者基本一致，推荐疗程较HBeAg阳性患者更长，但若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降<2Log，建议停用IFN-α，改用NAs治疗，这样可以节约医疗资源。
WHO指南做了最大的简化，仅推荐应用ETV和TDF，其他几种NAs（如ADV、LdT、LAM）和干扰素均不予推荐，与其他指南相比，WHO指南的推荐意见更简洁、更适合资源受限区（不发达地区）。WHO专家组认为这些欠发达地区若应用干扰素，需要特殊的临床资源和临床技能来管理干扰素的副作用，这是个难题，所以推荐NAs，而且只推荐TDF和ETV，明确强调其他NAs不予推荐的主要原因是药物的耐药性问题。WHO指南制订者不是简单地从价格角度考虑，而是更多地从公共卫生、社会公平角度来考虑问题，越是资源匮乏地区越不能应用容易产生耐药的药物。
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CHB联合治疗探索
乙型肝炎的联合治疗方案一直处于争议和探索中。中国专家也始终致力于该方面问题的探索，指南认为联合用药较单药治疗的HBeAg血清学转换及HBsAg下降有一定优势，但没有给出明确的推荐。所涉及的联合方案有两种：第一种是联合强攻方案（TDF或ETV加PegIFN-α），PegIFN-α与NAs联合治疗总体上未显著改善停药后的持久应答；第二种是前赴后继方案（NAs转PegIFN），即使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN-α，联合较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定优势，但仍需从药物经济学角度进一步评估，因为前赴后继仅仅适合于高度选择的小部分患者，所以指南未做推荐。
谢青教授在国内发表的最新研究结果显示：ETV、TDF联合干扰素治疗的HBeAg血清学转换明显提高，但是由于例数较少，未达到统计学意义。另外，Marcellin教授的联合强攻研究显示：联合方案较单药方案48周后HBsAg水平下降更多，且获得比单药治疗更高的HBsAg消失率。然而该研究主要在美国进行，即A基因型患者中观察到的获益，对于基因型主要为B型或C型的中国患者，可能并不适用。总体来说，联合治疗可能具有良好前景，但目前仍处于探索阶段，并无国际性推荐。