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儿科医生妈妈：肺炎支原体感染
2016-03-28 10:00 儿科医生虾米妈咪
陆陆续续都感冒了，大人也是发热和偶尔晚上有点咳嗽，现在我们大人都康复得差不多了，可是孩子还是高热不退，想请你给看看，是不是该吃点什么药呀？
我回复：这样啊，可是，没给孩子做查体，没有相关的检查，我不能指导你用药啊。（一贯原则，网络上不做诊断不指导用药）
家长又问：余医生，我真的很担心孩子，我可以带着孩子到你家来看看嘛？
我回复：我家又不是医院，没有检查设备啊。（在家给患者看病，那叫非法行医呀，可别来害我）
家长再问：余医生，我真的很担心孩子，我现在跟你视频，你给看看孩子吧。
我回复：视频不能代替查体啊。（互联网医疗可不是这样干的）
家长又说：余医生，我真的真的很担心孩子，我们上次在****聚会见过的，我知道你家住在****，我们住得不远，帮忙看一下吧。
我回复：这几天我自己也感冒发热呢。你家孩子的情况，不像是普通病毒感染，也不像是流感，我怀疑是肺炎支原体感染。（真是服了你了，其实我早搬家了，我家和你家住得真不近）
家长接着又问：肺炎支原体感染啊！只知道有病毒和细菌，肺炎支原体是病毒还是细菌？肺炎支原体感染要用药吗？
我回复：肺炎支原体既不是病毒也不是细菌，细胞体积介于病毒和细菌之间。肺炎支原体感染通常是需要用抗生素治疗的，它对青霉素类和头孢类的抗生素还不敏感，常得用大环内酯类的阿奇。（其实热衷科普也是一种病啊）
家长回复：谢谢余医生！祝您早日恢复健康！
以上是与上海某位家长的第一天聊天概要。就像这位家长所提问的，大家也一定会很好奇吧，肺炎支原体究竟是何方神圣？
肺炎支原体，既不是细菌，又不是病毒，属于非典型微生物。我们讲的非典型微生物，狭义就是支原体、衣原体、嗜肺军团菌。长期以来，我们总是认为非典型微生物的致病性不强，病程自限性，然而，近年来，临床不断有肺炎支原体肺炎的报道。
我们要隆重介绍“肺炎支原体”（MP）：肺炎支原体，隶属支原体属、支原体科、支原体目、柔膜体纲，它是临床一种常见的病原微生物，是儿童社区获得性肺炎的重要病原。
支原体的细胞体积介于细菌和病毒之间，是能够进行自我复制的、有能力在体外不依赖活体细胞而生存的最小微生物（相比较之下，病毒就弱爆了，病毒只能在活着的细胞内复制）。
目前证明对人有致病作用的支原体有：肺炎支原体、脲原体属、人型支原体、生殖支原体、和发酵支原体5种。肺炎支原体是目前人类致病支原体中研究最多的一种。
肺炎支原体，没有细胞壁，只有细胞膜，所以呈多形性，以纺锤体状较为多见，而且普通革兰染色也无法发现它——因为革兰染色是在细胞壁上的。
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支原体模型
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肺炎支原体
肺炎支原体的细胞体积常小于典型细菌体积的5%，因为体积微小，和病毒一样能通过细菌滤器，所以在很长的历史时期内，很多人将它当成了病毒。
肺炎支原体因为没有细胞壁，而且分离和培养非常困难，所以至今没有相应的疫苗可以预防肺炎支原体感染。
肺炎支原体相对细菌和病毒而言，毒力较低，但是可以引起机体的免疫炎性反应，所以肺炎支原体感染常常可以影响到不同的组织器官，而其中还是以呼吸道最为常见。
肺炎支原体的呼吸道感染具有一定的传染性，患者是主要的传染源，通过飞沫经呼吸道传播。
肺炎支原体的呼吸道感染临床表现多样，多数症状轻微（有的仅仅只有发热），有些还包括鼻咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎和肺炎等，其中以下呼吸道感染较为所见。
肺炎支原体在各年段人普遍具有易感性。肺炎支原体感染可以发生在婴幼儿甚至是新生儿期，但是发病的高峰年龄段还是在学龄前和学龄期儿童。低龄儿童肺炎支原体感染通常症状轻微或者仅是亚临床感染，年长儿童（5岁）肺炎支原体感染后肺炎支原体肺炎多见。
全世界全年都有肺炎支原体感染的发病报告，持续散发，不定期流行，通常3~7年会有一次流行高峰，流行高峰的持续时间从几个月到数年不等。肺炎支原体在家庭中有较高的传染概率，在社区大群体中也会引起地方性流行。
家长致谢后，我提醒她去三甲儿科医院的门诊复诊一下，肺炎支原体感染是不能仅靠临床症状体征和常规检查（如血常规和胸片）来确诊的，还需要进行病原学检查。
年初九一早，这位热情家长又给我发信息了。
家长：余医生，真是太感谢你了！昨天听您的话，我去儿科医院复诊了，按照您提醒的，接诊的医生也让我做了流感病原体的检测，检测结果甲流和乙流都是阴性的，拍了一个胸片，胸片结果“双肺纹理增粗”，复查了血常规，与第一次的结果相似并没什么异常，另外，血清抗体检测做了，但是报告还需要等几天。医生的诊断是“肺炎支原体感染”和“支气管炎”，她说需要使用抗生素阿奇霉素治疗，因为之前听您提过，所以我毫不犹豫就答应了。但医生建议阿奇霉素静脉输液，我拒绝了，因为经常学习科普文章，我觉得孩子的一般情况还不错，就选择了阿奇霉素口服。医生还开了其他不少药物，有抗病毒药物，有中成药，还有头孢地尼，您不是说青霉素类和头孢类的抗生素不敏感吗，是否需要吃头孢呢？昨天回家口服阿奇霉素以后，一整个白天的体温都很稳定，直到夜间体温才稍许有点升高。
（家长晒出检查结果和药物）
我：如果阿奇霉素口服能够控制症状，可以先单用阿奇，等去拿血清抗体检测报告时再去医生那里复诊一下。（一贯原则，没有重大问题，不评论同行的治疗和用药。在我进入临床工作的第一天，主任提醒过一句话，“尽力去弥补他人的过失，保护同行”，至今记忆犹新。）
继续就以上案例来聊聊“肺炎支原体感染”的诊断和治疗。
肺炎支原体感染的诊断
肺炎支原体感染的诊断依据是：临床症状体征+实验室检查（一般实验室检查+病原学检查+影像学检查）
临床症状体征
先来说说肺炎支原体感染的临床症状体征。一句话概括就是不具有特异性。
肺炎支原体感染的临床表现多种多样。因为，肺炎支原体感染，既可以发生在呼吸系统，也可以发生在皮肤黏膜、消化系统、神经系统、血液系统、心血管系统、骨关节系统、泌尿系统等其他组织器官（常常一些免疫相关疾病，或者病因不明确时，也需要考虑肺炎支原体感染的存在）。而且，肺炎支原体感染后，症状严重程度各不相同，临床过程也差异较大，有些虽有感染却无症状，有些感染后可以自我缓解，而有些则危及生命或留下严重后遗症。
肺炎支原体感染呼吸系统时，引起上呼吸道感染，部分可以发展为支气管炎或者肺炎，也可以诱发哮喘。肺炎支原体感染上呼吸道时，临床表现有咳嗽、咽红、流涕、喷嚏等。持续高热和咳嗽的患儿，需要考虑肺炎支原体肺炎的可能。肺炎支原体肺炎的病程早期，可以持续干咳为主，呈阵发性剧烈咳嗽，常会影响患儿的活动和睡眠。重症肺炎支原体肺炎患儿100%可以出现发热，且大部分是高热。
注：难治性肺炎支原体肺炎主要是指疾病本身对于常规治疗的疗效反应低下；重症肺炎支原体肺炎主要是指疾病本身的严重程度。
肺炎支原体肺炎早期的肺部体征常常不明显，听诊常常一无所获，急性期或者有呼吸音减低，局部捻发音，喘鸣音等等。肺部体征与临床症状及影像学表现不一致，也是肺炎支原体肺炎的特征（临床上有的大小孩发热1周就诊，没有伴随其他症状，肺部听诊没有听到什么异常，影像学检查却是双肺弥漫性大片状阴影）。
实验室检查
接着来看看肺炎支原体感染的实验室检查。实验室检查通常也叫辅助检查，辅助检查，顾名思义，所有这些检查的结果都是给医生的诊疗作为辅助参考之用，单一检查结果并不能决定诊断用药。
1、一般实验室检查
大家常常太过关注细菌和病毒了，认为外周血白细胞计数和中性粒细胞比率升高，考虑细菌感染才会使用抗生素，可是肺炎支原体就是那么不按你认为的常理出牌（如果一张血常规就能诊断疾病指导用药，那么还要医生做什么）。
肺炎支原体感染时，血常规中的外周血白细胞计数和中性粒细胞比率，以及C反应蛋白、血清降钙素原、红细胞沉降率等变化均无特异性。也有研究发现，C反应蛋白对早期识别难治性肺炎支原体肺炎有指导价值，当C反应蛋白明显增高40mg/L预示患者对单用大环内酯类抗生素治疗效果不佳。
简单说，肺炎支原体感染的早期，血常规通常没有什么变化（与病毒感染无法区别），难治性肺炎支原体肺炎的后期，血常规的外周血白细胞计数和中性粒细胞比率会有所升高。
2、影像学检查
肺炎支原体肺炎“雷声小，雨点大”，不声不响就重创了肺部——影像学改变和临床表现并不吻合，早期，当肺部体征还不明显时，影像学改变已经较为明显。而且，影像学改变通常需要8周以上时间来完全恢复，甚至有些需要一年才能完全吸收恢复。一直认为它是老实巴交的自限性疾病，可它一旦发起飙来，其攻城掠地的速度和破坏性确实不容小觑啊。
肺炎支原体肺炎的影像学改变呈现多样性，胸片可以表现为节段性或大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大等等。肺炎支原体肺炎的影像学改变在不同年龄阶段还算是有一定的特点，婴幼儿表现为双侧间质性肺炎为主，学龄前和学龄儿表现为一侧节段性或大叶性肺炎为主。暴发性肺炎支原体肺炎胸片常表现为弥漫性间质性病变。重症肺炎支原体肺炎可累及一叶或多叶的肺实变，还伴有肺不张、胸腔积液、肺脓肿、气胸等。
3、病原学检查
肺炎支原体感染的确诊依赖于病原学检查。
肺炎支原体的培养是诊断的金标准，但是培养复杂而且周期长，缺乏早期诊断的价值，所以目前临床上主要还是用血清特异性抗体检测。
血清特异性抗体检测的结果会受到病程的影响。MP-IgM大约需要感染一周后才能被检测到，所以早期感染时血清学检测还没什么意义。单次MP-IgM抗体滴度≥1:160对肺炎支原