健康知识库

T分期：

国际抗癌联盟（UICC）和日本食管协会（JES）分期均包括了对T、N和M的分期。

除以下两点，两个分期系统对T分期的定义和表达几乎一致。一、在JES分期中“T4”不仅是对肿瘤的分期，还涉及转移淋巴结结外器官侵犯。二、在JES分期中，对T1期的分类更加详细，UICC分期中的T1a和T1b在JES分期中均包括三个级别，即T1a包括T1a-EP（原位癌）、T1a-LPM（侵犯黏膜固有层）及T1a-MM（侵犯黏膜肌层），T1b（侵及粘膜下层）包括T1b-SM1（浅层三分之一），T1b-SM2（中层三分之一）及T1b-SM3（下层三分之一）。而JES分期中的这种分类则是基于日本的浅表肿瘤治疗的大数据，T1a-EP和T1a-LPM通常在一组中，因几乎无淋巴结转移，局部治疗是其不错的治疗方法，如内窥镜粘膜下剥离术（ESD）。T1b-SM2和T1b-SM3的淋巴结转移大于40％，和T2及以上的进展期肿瘤一样，也推荐行根治性手术治疗。

N分期

两种分期系统对N分期差异最为明显。UICC分期系统仅根据转移性区域淋巴结的数量来定义N分期。而JES分期系统，则根据肿瘤位置，将5个不同位置肿瘤的区域淋巴结分为了1到4站。包括转移组淋巴结在内，淋巴结组数目最高者定义为患者N分期。虽然许多日本外科医生认为远处淋巴结转移的数量是最强的预后因素，但N分期与转移淋巴结数量密切相关。UICC分期系统中的临床N分期是通过影像学检查来计数转移淋巴结数目而获得，所以淋巴结转移的临床诊断并不理想。JES分期中的区域淋巴结分为1站、2站、3站淋巴结，和几乎视为远处转移的4站淋巴结，但它仍定义为N4而不是M1，且只有IVa期是既无血行转移也无浆膜播散。JES分期中的区域淋巴结随肿瘤位置而变化，如对胸段食管的区域淋巴结常包括锁骨上淋巴结和颈段食管旁淋巴结。在腹部淋巴结中，胸上段食管癌的区域淋巴结不包括腹腔干淋巴结（JES分期中的第9组），但胸下段食管癌的区域淋巴结则包括了第9组淋巴结、肝总动脉淋巴结（第8组）及脾动脉近端淋巴结（第11p组）。与此相比，UICC分期中的区域淋巴结的定义是稳定且一致的。对于胸上段食管癌，第8版纳入了颈部食管旁淋巴结和腹腔干淋巴结，但仍将锁骨上淋巴结定义为区域外淋巴结。

M分期

除JES分期中区域淋巴结定义和区域外淋巴结转移的定义外，两分期系统的M分期极为相似。

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分期

将T、N和M分期组合到一起后两种分期系统复杂且不同。在两种分期中，同一名患者可有不同的分期，因为两者依靠完全不同的数据库，按照不同的时间点和顺序来进行分层，从而获得分期。在肿瘤位置、淋巴结清扫范围、手术以外的治疗方式和病理方面，两种分期有很大不同。JES分期将肿瘤位置作为关键点，而UICC分期则不是。日本的外科医生认为，因鳞状细胞癌可发生在食管的任何位置尤其是上段，故至少对其来说，JES分期系统更能精确显示肿瘤播散状态。

锁骨上淋巴结转移的意义

正如已经讨论的，在UICC和JES的食管癌分期系统中，锁骨上淋巴结转移的意义有很大不同。许多日本外科医生都认为，至少在胸中上段食管癌中，应将锁骨上淋巴结视为区域淋巴结。这个论点得到了一些亚洲和西方外科医生的支持。在最新的JES分期中，锁骨上淋巴结被纳入了胸下段食管癌的第3站淋巴结。第3站淋巴结代表远处区域淋巴结，有报道建议可行选择性切除。另外在胸中上段食管癌中，锁骨上淋巴结被纳入了第2站，其切除价值已获得广泛认可。

为什么这两种分期差异如此之大？

如上所述，对任何位置的食管癌而言，JES分期系统似乎更加切合实际，且被认可，对临床治疗提供了详尽的指导。而UICC分期系统的区域淋巴结定义太简单，分期太复杂。我们推测了两种分期系统之间差异的原因。

首先是病理学的差异。在亚洲国家，鳞状细胞癌占绝大多数，它可发生食管的任何位置，而通常发生在Barrett粘膜的腺癌则常位于食管下段。但西方医生却很少面临颈部淋巴结转移的情况。但是作者认为，无论病理如何，食管癌分期系统均应包括所有肿瘤可能发生的部位。

再者是肿瘤治疗基本观念的不同。虽然西方国家强调根治性手术，但治疗手段正走向多元化，根治性手术的作用变小。所有的恶性肿瘤都被视为潜在的全身性疾病，肿瘤的播散，如胸段食管癌的锁骨上淋巴结转移，似乎从区域疾病转变到了全身性疾病。日本也认可了多元化治疗的重要性。目前日本在全国范围内进行的JCOG1109?研究是三臂新辅助治疗的对比研究。然而以三野淋巴结清扫术为代表的根治性手术治疗仍然很受欢迎，且纳入了这些研究之列。目前取得不错的短期疗效和良好的长期生存支持日本对根治性手术的“依赖”。由于手术的作用重大，JES分期系统详细定义了每站淋巴结的重要性及各站的“功效指标”。

另外就是手术标本的差异。在日本，外科医生会根据JES分期中的淋巴结站，在手术标本中仔细分离挑选淋巴结。即使淋巴结总数超过100个，病理学家也会按照JES分期，检查所有淋巴结的组织病理，并整理报告，向外科医生反馈。作者相信这种合作是非常重要的。对病理学家来说，手术解剖过于复杂，以至于不能准确地在标本上完成。基于这种大型数据库的准备工作，才创建了JES分期系统，制订了目前的标准。这种复杂性和要求对新入者是一大障碍。就此而言，除了复杂的预后分组，UICC分期系统更容易在临床中应用。



1 ? 食管的分段

JES 第 11 版与 UICC/AJCC 第 8 版食管癌分期的分段都依据明确的解剖学位置，二者主要的区别在于胸段食管的分区。UICC/AJCC 主要依据奇静脉弓和下肺静脉作为区分胸上、中、下段的解剖标志[3-4]。而 JES 依据气管分叉和食管裂孔等划分[1-2]。


JES 将食管分为颈段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。Ce：从食管入口到胸骨上切迹；Te：从胸骨上切迹到食管裂孔的上缘；胸上段食管（Ut）：从胸骨上切迹到气管分叉；胸中段食管（Mt）：从气管分叉到食管胃交界部进行等分后，上面一段；胸下段食管（Lt）：从气管分叉到食管胃交界部进行等分后，下面一段的胸腔内部分；Ae：从食管裂孔上缘到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖学食管胃交界部向上下各 2 cm 的区域。腹段食管也被包括在这个区域（图 1）。

2 肿瘤所在位置


UICC/AJCC 第 8 版依据肿瘤中点所在位置来定其所在段，而 JES 建议首先考虑依据肿瘤浸润最深处所在位置，当浸润最深处不确定时可以考虑依据肿瘤中点所在位置[1-2]。


3.食管癌的区域淋巴结


JES 认为不同位置的食管癌，它的引流区域淋巴结是不同的[1-2]。但 UICC/AJCC 定义的区域淋巴结就很粗略，它认为所有食管癌的区域淋巴结是相同的。JES 依据转移淋巴结的位置来定 N 分期（表 1～3，图 2～5），而 UICC/AJCC 依据转移淋巴结的数目来定 N 分期。补充指出的是，在日本，三野淋巴结清扫是一种被广泛应用的术式。