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男性不育，即夫妇在未采用任何避孕措施的情况下正常性生活1年以上，并由于男方因素造成女方不孕。

在全球环境恶化、不良生活方式、遗传因素等交互影响下，男性不育的发病率日益增高。由于男性不育是由诸多因素共同影响造成，其病因和发病机制有待阐明。

但是，目前我国男性不育诊疗乱象丛生，医生缺乏规范的培训，部分医院诊疗有失规范。

我国曾在2013年颁布男性不育诊疗指南^[1]，该指南对男性不育的病因、体格检查、辅助检查、治疗方法等方面进行了较为详细的阐述，并归纳出了一系列的诊疗策略流程图，对于男性不育规范化诊疗具有重大的意义;

然而随着男性不育病因和机制研究的深入及相关诊疗方法的发展，该指南开始呈现出一定的局限性，无法满足医疗的需求，因此我们需要引入病因"三分法"进一步完善男性不育诊疗流程。

既往男性不育的诊断主要基于精液分析的结果，根据精液质量对患者分类，进行后续诊疗^[1]。这是一种经验性、症状性诊断方法，在男性不育机制研究有限、病因了解匮乏的时候具有意义。

随着男性不育的病因正逐渐被阐明，部分疾病病因逐渐明确，以往的诊断方法显得过于笼统；另一方面，男性不育的治疗方法正在不断发展，对部分患者可采取针对病因的治疗方法，而这些疗法在指南中并未得到体现；

此外，精液分析本身具有波动性较大、地域及人种差异明显等不足，对男性生育能力评估不够准确，基于精液分析的诊断方法存在较大的局限性^[2]。

因此，男性不育的诊断必须从以往的症状学诊断转变为病因学诊断。

"三分法"，即根据病史、体格检查和辅助检查的结果，将男性不育患者初步分为睾丸前不育、睾丸性不育和睾丸后不育三类的病因学分类方法：

(1)睾丸前不育指患者下丘脑–垂体–性腺轴功能存在异常，或因为其他全身性因素造成睾丸生精功能障碍，例如卡尔曼综合征、高泌乳素血症或全身疾病所导致的不育；

(2)睾丸性不育指患者下丘脑–垂体–性腺轴功能正常，睾丸自身发育或生精功能受到损害，导致生精功能障碍，例如精索静脉曲张、克氏综合征、隐睾、睾丸炎症等原因导致的不育；

(3)睾丸后不育指患者由于睾丸网、附睾、输精管、射精管等输精道梗阻或缺如，导致产生的精子无法正常排出，如炎症导致的睾丸网梗阻、附睾梗阻、先天性双侧输精管缺如、腹股沟疝手术意外损伤输精管等因素造成的不育，或是由于性功能、射精功能障碍等原因导致的不育。

"三分法"是基于病因诊断的分类方法，利用"三分法"对男性不育患者进行初步分类和筛查是病因学诊断的关键。

我国男性不育诊疗指南曾指出了一系列发病因素，并将其分为睾丸前因素、睾丸性因素、睾丸后因素和特发性因素四类^[1]，前三种因素分别与"三分法"中的睾丸前不育、睾丸性不育和睾丸后不育相对应，因此在诊断过程中可以利用"三分法"对患者进行初步的分类，再在相应的发病因素中寻找可能的病因，做到病因学诊断，并进行后续的病因学治疗。

精液分析、生化检查、B超等一系列辅助方法为诊断男性不育提供了重要工具，但是这些辅助方法不能代替病史询问与体格检查，以及对女方生育年龄等的了解。"三分法"诊疗男性不育的流程见图1，询问病史可以了解不育夫妇的基本信息、性生活情况、女方身体状况以及是否存在相关家族史，并寻找与不育相关的发病因素，对于后续的病因学诊断具有重要的提示作用。

体格检查是"三分法"中极其重要的步骤。阴囊的触诊能帮助医生了解睾丸和精道的形态及发育情况，全身状况、第二性征则可以在一定程度上反映下丘脑–垂体–性腺轴的情况。

图1?男性不育症诊疗流程

如图1所示，不育夫妇在采集病史和体格检查之后，还需要进行一系列的辅助检查，其中以精液分析、性激素测定和生殖系统超声三项最为方便和重要。

在"三分法"中，精液分析是对男性生育力评估的第一步，其中精液量、精子浓度、精子活力、前向运动精子总数等参数与男性生育能力密切相关。一名不育的男性进行2～3次精液分析可以获得基本可靠的数据，进行后续诊疗^[3]。

性激素测定是"三分法"中的一项重要依据。下丘脑–垂体–性腺轴功能异常的患者，可能出现卵泡刺激素、黄体生成素或睾酮水平的下降，在此基础上出现生精功能障碍，即睾丸前不育。

而下丘脑–垂体–性腺轴功能正常者，若睾丸生精功能正常，则性激素水平正常，此时可以考虑睾丸后不育；若睾丸生精功能存在障碍，则黄体生成素和卵泡刺激素的水平会升高，此时则考虑睾丸性不育。

然而，性激素水平与男性不育病因之间的联系也可能存在偏差，约40%原发性精子发生障碍的患者卵泡刺激素的水平处于正常范围^[4]。

超声作为男性不育诊疗中的一种常用检查，在诊断和治疗上日益发挥举足轻重的作用。超声可以测量睾丸体积，较为直观、全面地描述睾丸的情况，并发现是否存在炎症、肿瘤、隐睾、精索静脉曲张等病变。

超声可以观察附睾形态，探查精道是否存在梗阻或者缺如，结合精浆生化能鉴别梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症^[5]，判断梗阻的部位和性质，评估梗阻情况，指导后续治疗。对于非梗阻性无精子症的患者，超声可以通过显示睾丸内部的血流信号和测定睾丸的弹性评分^[6]来评估睾丸生精功能，预测显微取精成功率。

精子形态学分析与遗传学评估和咨询在男性不育的诊疗中也具有重大的意义。精子形态学分析主要针对精子浓度>5×10⁶/ml的少精子症患者或精子浓度正常的患者，借此了解其不育是否与精子形态畸形有关。

对于精子浓度<5×10⁶/ml的严重少精子症患者、隐匿精子症患者及无精子症患者，则应进行遗传学的评估和咨询，从而了解患者是否存在染色体异常，对于有相关家族史的患者还对其亲属进行遗传学评估。

除了以上检查外，在男性不育诊疗中还有很多辅助检查也有着一定的作用，比如精子功能检测^[2]、精子DNA碎片率检测、精浆生化检测、睾丸穿刺和活检等，它们对部分疾病的诊断和病因的寻找具有极其重要的价值，在利用"三分法"对患者进行初步筛查和分类之后，应选取特定的检查来完善或证实之前的结论。

对于不育的治疗，需要从夫妇双方同时入手。首先应该指导双方改变不合理的生活方式，避免不利的环境因素，指导双方进行合理的性生活。

在明确男方因素导致不育的前提下，对梗阻性无精子症患者进行手术治疗，少、弱精子症患者根据精子浓度及精子筛选处理后的结果选择夫精人工授精、体外受精、卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)等辅助生殖技术(ART)，非梗阻性无精子症患者若是能够通过睾丸显微取精获得精子则采用ICSI治疗，显微取精未及精子者则建议接受不育现实、领养或是采用供精进行生育。

随着男性不育研究的深入、治疗手段的发展，患者需求正逐步提高，男性不育治疗的目的并不仅仅在于生育后代，还包括让患者尽可能获得健康的亲生子代，甚至达到自然受孕。

因此，针对不同发病因素、改善患者精液质量和ART结局的治疗日益受到重视。"三分法"强调对男性不育的病因学诊断，针对病因采取有效的治疗，而病因不明确者，也能够根据"三分法"的初步分类采取相对有效的治疗措施。

睾丸前不育患者的激素水平存在异常，可使用药物调节其激素水平。雄激素替代治疗可以维持患者的第二性征，但是对于患者的生育能力无明显改善。人绒毛膜促性腺激素(hCG)和人绝经期促性腺激素(HMG)能够促进性腺激素的合成，维持第二性征并改善生育能力。促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲泵对于睾丸前不育也有治疗作用，但是目前尚无证据证明该疗法的效果优于hCG联合HMG疗法^[7]。

睾丸性不育的患者可以针对其已有或可能的发病因素进行病因治疗。部分睾丸性不育患者存在精索静脉曲张，可以行显微镜下精索静脉结扎术治疗，术后精液质量能够得到提升^[8]。没有接受手术治疗的隐睾患者，其无精子症发病率高达89%，睾丸下降固定术对于此类患者的生育能力具有一定的改善作用，其术后的精子获得率高于普通的非梗阻性无精子症患者^[9]。

此外，睾丸前不育和睾丸性不育患者可以采用抗雌激素药物、抗氧化剂、锌等微量元素以及部分中成药等药物改善生精功能。睾丸前不育和睾丸性不育患者在进行药物治疗时应监测其精液质量变化，若无明显好转则采用ART治疗。非梗阻性无精子症患者进行药物治疗和病因治疗后精液中可能仍然无精子出现，但是睾丸局灶生精功能得到改善，对后续的睾丸显微取精术和ICSI的结局具有改善作用。

睾丸后不育的患者应先通过病史了解其是否存在性功能和射精功能障碍，如存在则要对其指导性生活并配合必要的药物治疗，也可以通过经直肠电刺激取精术获取其精子，并通过后续的体外培养提高精子的活力和复苏率。

医源性或后天性因素造成的梗阻性无精子症可以采用输精管–输精管显微吻合术或输精管–附睾显微吻合术甚至交叉显微吻合术重建精道，先天性梗阻性无精子症则考虑采用睾丸穿刺并进行后续的ICSI治疗。

男性不育病因的探求日益受到重视，"三分法"这一男性不育病因初筛和分类的理念在诊疗中将发挥举足轻重的作用。然而，规范化的男性不育诊疗对于仪器和操作具有较为严格的要求，临床医生和操作人员也必须依照规范进行操作，而显微外科等治疗方法更是需要进行严格的培训。因此，男性不育诊疗的规范化在我国仍然任重道远。

虽然男性不育的研究在近几年取得了长足的进展，其病因和发病机制仍然有待进一步阐明，组织胚胎学、分子生物学等多学科交叉研究将使这些病因和机制更加明确、清晰，而全基因组关联分析等研究方法也能通过对遗传因素的研究为男性不育的诊疗提供新的思路和方向。

同时，治疗的方法也在不断发展和推广，显微外科在男性不育治疗方面将发挥更大的作用。

此外，ART的发展也将为男性不育的治疗发挥重要的作用，已有研究通过生精细胞体外培养获得具有受精和发育潜能的精子细胞^[10]，这可能让更多的无精子症患者能够利用自己的精子生育子代。然而，这些新的治疗方法还有待改良和验证。

基于病因诊断的男性不育"三分法"诊疗理念，是男性不育从症状学诊疗到病因诊疗的重要探索与尝试，有助于加强医生对于疾病的认识，有助于帮助患者获得针对性更强的治疗，值得进一步推广和探索。

李铮 黄煜华 李朋 夏术阶

中华医学杂志, 2015,95(36): 2897-2899.