健康知识库

　　随着医学设备和医学治疗技术的进步，现在在医学上越来越多的手术治疗也步入了微创时代，下面我们就来谈谈我们泌尿外科专业的微创肾切除即腹腔镜下肾切除术。

　　一、腹腔镜下肾切除术在医学的发展历程。

　　美国医生Clayman 1991年首次成功应用腹腔镜完成首例肾切除术，成为现代泌尿外科腹腔镜手术的先驱，之后日本、英国等国相继开展该项手术。1992年北京医科大学泌尿外科研究所在国内率先开展腹腔镜肾切除术，目前国内大多数市级医院已经开展此项手术，甚至于部分实力较强的县级医院也有所开展，并积累了许多成功的经验。

　　二、腹腔镜下肾切除术的手术适应症和禁忌症。

　　适应症：

　　(1)肾脏良性病变引起无功能肾，如：各种原因所致萎缩肾，包括肾发育不全，动脉狭窄致肾萎缩、肾积水，炎症所致肾萎缩无功能，肾囊性变导致的无功能肾等;

　　(2) 肾脏恶性肿瘤无法保留肾单位的肿瘤肾;

　　(3)肾盂、输尿管恶性肿瘤;

　　(4)同种异体肾移植，切取活体供肾。所有适应症的疾病均需要满足健侧肾功正常，健侧肾无重大疾患，才可以切除患肾。

　　禁忌症：

　　(1)有腹部手术史或肾脏手术史者(这个需要区分以前手术的具体术式和部位来确定，不是绝对手术禁忌);

　　(2)全身出血性患者不宜做此手术;

　　(3)心肺合并症严重，难以耐受手术者;

　　(4)肾周围感染，脓肾、肾脏与周围组织粘连较严重者;

　　(5)有急性腹部炎症者。

　　三、手术的术前准备

　　(1)完善术前必要时检查，术前2周禁烟，练习吹气球等锻炼肺活量，防止感冒。

　　(2)术前1d开始进流食，术前8-12小时禁食，术前4小时禁饮。

　　(3)术晨导尿。

　　(4)术日晨行患侧输尿管插管，使术中寻找、解剖、分离输尿管更容易，肿瘤较大者术前可行肾动脉栓塞，以减少术中出血。(技术熟练单位可以省略这一步)

　　(5)术前向患者及家属说明，随时做好开放手术的准备，同时做好术前沟通，特别是心理疏导缓解患者术前紧张情绪，术前一日睡眠不好，可以使用药物帮助改善睡眠。

　　四、腹腔镜下肾切除术的手术具体步骤

　　(一)麻醉与体位：

　　(1)麻醉：气管插管全身麻醉。

　　(2)体位：经腹腔途径手术采用平卧位，完成气腹后改为患侧向上的斜45°卧位。经腹膜后途径手术采用健侧卧位，患侧向上。

　　(二)手术步骤：

　　经后腹腔途径肾切除术步骤：

　　(1)体位：健侧卧位，患侧向上，垫高腰部。

　　(2)于腋中线髂嵴上方2cm置入10mm穿刺锥，置入腹腔镜，于第12肋缘下腋前、后线水平分别置入10mm、5mm套管针，置入操作器械。

　　(3)腹膜后操作间隙的建立：于腋中线髂嵴上方1-2cm处切口，切开肌层钝性分离至腹膜后，导入宫颈探子于腹膜后间隙探出腔隙。置入水囊导管，注水500-700ml，形成腹膜后间隙。维持5min压迫止血后，排水拔出导管，置入腹腔镜，充入CO2气体。

　　(4)或于腋中线髂嵴上一横指作1cm长横切口，切开皮肤后用血管钳交叉钝性分离达腰背筋膜，用气腹针直接穿刺穿透腰背筋膜，即达腹膜后间隙，充CO2气体，气压达到2kPa，充气量约2升。拔出气腹针，肌间隙内插入10mm穿刺锥，留置套管，置入腹腔镜。证实为腹膜后间隙后置入水囊导管。维持5min压迫止血后，排水拔出导管，置入腹腔镜。

　　(5)分别游离肾上极、肾下极、输尿管、肾动脉、肾静脉等。游离输尿管，其标示可见输尿管蠕动，用输尿管导管作标记或在精索静脉内侧寻找。游离足够长度的输尿管后，用hem-o-lock钳夹并切断。

　　(6)仔细分离肾蒂动脉及静脉。肾动脉近端可上两把hem-o-lock，远侧一把，切断。肾静脉使用自动血管缝合切开器可使手术更为安全。

　　(7)分离肾上极及背侧，切断至肾上腺的血管。

　　(8)取出肾脏，将肾标本装入器官套入袋，拉紧袋口，扩大伤口将肾拉出或将肾标本于袋内夹碎取出。

　　(9)无出血，放出CO2气体，退出套管，缝合皮肤切口。

　　经腹腔途径肾切除术手术步骤：

　　(1)制造气腹，在脐上或脐下0.5-1cm处作一1cm左右横切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘。提起腹壁，用Veress针穿刺进入腹腔。向腹腔内注入CO2，在腹腔内压力达1.5-2.1kPa时停止注入。观察镜自第1根套管插入腹腔，在其观察下分别插入第2、3、4根套管。

　　(2)腹腔镜手术行肾切除需要4-5根套管，A点在脐下0.5~1.0cm;B点在脐与肋弓连线中外1/3;C点在脐与髂前上嵴连线中外1/3;D点在锁骨中线平脐水平。

　　(3)腹腔镜观察下在升(降)结肠外侧切开后腹膜。用电钩切开肾周脂肪囊，显露肾脏。

　　(4)先分离肾前面及肾下极。

　　(5)游离输尿管，其标示可见输尿管蠕动，用输尿管导管作标记或在精索静脉内侧寻找。游离足够长度的输尿管后，用hem-o-lock钳夹并切断。

　　(6)仔细分离肾蒂动脉及静脉。肾动脉近端可上两把hem-o-lock，远侧一把，切断。肾静脉使用自动血管缝合切开器可使手术更为安全。

　　(7)分离肾上极及背侧，切断至肾上腺的血管。

　　(8)取出肾脏，将肾标本装入器官套入袋，拉紧袋口，扩大伤口将肾拉出或将肾标本于袋内夹碎取出。

　　(9)无出血，放出CO2气体，退出套管，缝合皮肤切口。

　　(三)术后处理

　　(1)常规应用抗生素2-3d。

　　(2)禁食、卧床1-2d，2d后可下床活动，术后1月内避免重体力劳动和剧烈运动。

　　(3)肛门排气后开始进食。

　　五、该术式的主要并发症

　　(1)大出血：由于止血夹脱落或夹闭不全所致。如在术中发生，应及时努力寻找血管断端，重新钳夹止血，无法止血者应立即开放手术处理。术后发生出血者，应立即手术探查、止血。出血过多，必要时输血。

　　(2)皮下气肿：系CO2气体漏至皮下，多在1-2d内自行消失，不需特殊处理。

　　(3)周围脏器损伤：右肾切除易损伤肝、十二指肠、腔静脉、肠管等;左肾切除易损伤脾、胰尾、肠管等。术中辨认清楚、仔细操作均可避免。严重损伤时应行开放手术修补。

　　以上就是关于微创肾切除的相关知识，希望对困惑中的你有所帮助。