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院士论坛|医源性胆管损伤治疗理念、模式和技术的革新?中国实用外科杂志

医源性胆管损伤治疗理念、

模式和技术的革新

董家鸿，曾建平

中国实用外科杂志,2018,38(9):974-977,984

医源性胆管损伤的治疗历经百余年，发展和更新了诸多理念、模式和技术。先后制定了多种胆管损伤分型系统，尤其是以损伤临床病理学特征为依据的中国分型，为合理选择治疗策略奠定了基础。确立了以损伤局部炎症状态为依据的术中修复、早期修复和延迟修复的个体化手术时机；确立了“建立在无炎症、无缺血、无瘢痕的健康胆管”以及“黏膜对黏膜吻合”的胆道重建原则，形成以胆管对端吻合和胆管空肠吻合为基本术式的胆道重建方法，显著提高了医源性胆管损伤确定性手术修复的远期疗效。内镜诊疗技术的应用使得轻微胆管损伤可以通过非手术治疗获得痊愈，肝切除与肝移植技术的引入为严重肝胆管损伤及损伤继发的终末期胆病提供了可靠的治愈手段。专科治疗和多学科综合治疗协作组模式的确立，为合理制定个体化治疗策略提供了科学的保障，全面优化了医源性胆管损伤的治疗效果。未来，针对胆管损伤病理学、临床分型、治疗策略、多元化方法综合应用的系统研究，将推动胆管损伤治疗精准医疗体系的建立，从而进一步提高胆管损伤的治疗效果。

? ? ? ? 医源性胆管损伤是胆道外科医师无法回避的问题。虽然距离国际首次报道已经有百余年的历史，但对胆管损伤的讨论迄今未见减弱。胆道外科医师通过长期的努力和大量的经验总结，逐步建立了有关医源性胆管损伤预防和诊治的各类规范，发展和更新了诸多胆管损伤的诊疗理念、模式和技术。这些新的理念和技术对于预防医源性胆管损伤，改善胆管损伤的预后至关重要。

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? ? ? ? 早期胆管损伤的治疗强调除术中发现的损伤，其他均应延迟至损伤后至少3个月再实施确定性修复手术，以等待损伤近端的胆管扩张，损伤部位的炎症消退和损伤范围稳定。这一理念源于许多早期修复失败的惨痛教训以及部分观察性研究的结果。但临床研究证实，损伤局部的炎症状态是影响确定性修复手术预后的主要决定因素［1］。因此，对于存在明显的胆漏或胆汁性腹膜炎的胆管损伤病人，延迟修复是必要的。但对于损伤后及时转诊，或损伤局部无明显炎症的病例，是否也应等待3个月以后延迟修复呢？

? ? ? ? 早在1999年，原第三军医大学西南医院团队就对胆管损伤术后修复时机进行过临床与动物实验研究。对81例损伤性胆管狭窄病例的回顾性研究显示，早期修复（＜3个月）的吻合口再狭窄发生率和术后并发症发生率显著低于延迟修复（＞3个月）［2］。动物实验显示，胆管修复术后局部纤维组织增生程度和胶原含量与胆管梗阻时程相关。胆管修复距损伤时程越长，胆管胶原组织的含量越高，术后发生胆管狭窄的机会越大［3］。同期，国际上包括Thomson等开展的多项研究也证实，通过合理的选择病人，早期修复能获得与延迟修复相当的手术成功率，同时降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间和减少住院费用［4-5］。

? ? ? ? 基于这些证据，针对胆管损伤的早期修复是可行的。既往早期修复失败的原因可能在于没有很好的控制局部炎症、胆道修复技术不成熟以及病例选择不恰当。但当代的胆道外科医师拥有更好的影像技术来了解胆管损伤的解剖，能够使用介入或内镜技术控制损伤局部炎症和胆管炎，有更精良的胆道解剖、显露和修复技术等。因此，胆管损伤后确定性修复的手术时机应采取个体化的原则。术中发现的胆管损伤可由有经验的胆道外科专科医师即刻修复。术后发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症也可一期修复。对于合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂病例，应通过积极治疗控制胆漏和感染、改善病人的一般状况，确定性手术可选择在局部炎症和感染得到有效控制后的4周延期修复。

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? ? ? ? 针对胆管损伤的治疗措施涵盖内镜治疗、介入治疗以及各种不同的胆道修复或重建手术甚至是肝切除和肝移植术。精确评估个体病例的胆管损伤特征并作出准确的分型对于选择最佳的治疗模式尤其重要。

? ? ? ? 20世纪80年代初，法国巴黎大学的Henri Bismuth针对损伤性胆管狭窄提出的分型被认为是最早的胆管损伤分型系统。该系统简洁实用，能够指导外科医师在实施重建手术时选择恰当的胆道解剖和修复技术。然而，90年代之后，随着腹腔镜胆囊切除术的开展和普及，胆管损伤的原因和损伤特征与开放胆囊切除术明显不同，作为开放手术时代标志的Bismuth分型显然无法满足临床需求。在此背景下，Strasberg以Bismuth分型为基础，结合腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点制定了Strasberg 分型，是目前最为广泛接受的分型系统。同期，一些新的分型依据也被引入到分型系统中，如是否为撕裂伤或是横断伤，是否合并组织缺失、是否合并血管损伤等。这些概念的提出推动各种分型系统如雨后春笋般涌现，其中包括极简的Wherry分型和McMahon分型，也包括极其复杂的Neuhaus分型和Hannover分型。

? ? ? ? 各种分型系统的建立，反映了胆道外科医师对胆管损伤的多样性和复杂性认识的不断深化，显著推动了胆管损伤诊疗策略的合理化。虽然彼此侧重于不同的方面，但是如何帮助外科医师选择正确的治疗措施和评估长期预后应该是制定胆管损伤分型系统最重要的价值。从这个角度分析，许多分型系统中针对部分胆管损伤进行过于详细的分类也许是无意义的。此外，这些分型系统的设计均是针对胆囊切除术后胆管损伤，由其他因素导致的特殊类型胆管损伤，如外伤后胆管损伤、肝切除术后胆管损伤、胆胰汇合部损伤等均没有为这些系统所涵盖［6］。在此背景下，中华医学会外科学分会胆道外科学组于2008年组织国内专家依据大宗病例的临床分析，以胆管损伤的临床病理学特征为主要依据，制定了可全面涵盖、准确概括各种损伤类型的中国胆管损伤分型系统。这一系统化分型将胆管损伤分为３型４类，包括Ⅰ型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）、Ⅱ型损伤（肝外胆管损伤）、Ⅲ型损伤（肝内胆管损伤），各型再依据损伤部位的高低、有无合并伤以及损伤的病理学特征分为不同亚型，并以此为基础提出了分型施治的原则、策略和方法。中国胆管损伤分型首次以指南形式发表，并在2013年依据专家意见作了修订［7］。

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? ? ? ? 胆管损伤确定性修复的基本准则是：胆道重建应建立在没有炎症、无缺血、无瘢痕的健康胆管之上。因而，解剖和显露损伤或狭窄近端的健康胆管是所有重建手术的关键。传统的方式多为在肝门区重重瘢痕中反复穿刺和切开寻找扩张的近端胆管。这种方法低效且容易失败，为方便术中寻找胆管并避免胆管遗漏，术前在每支独立的胆管支穿刺置管成为部分专家的推荐。

? ? ? ? Hepp-Couinaud手术的建立和应用是胆管损伤外科治疗中的重要进展之一。其主要的贡献并不仅仅是利用位于肝门横沟内的左肝管，创新一种胆道重建的术式。更为重要的意义在于，明确了寻找损伤部位以上的健康胆管并非一定需要解剖损伤和瘢痕化的区域，从而为经肝门板和经肝门上入路的胆道显露技术奠定了理论基础。以此理念为基础，Strasberg提出一个标准化的右肝管解剖和显露技术［8］。其理论基础在于：右肝管与左肝管位于同一个冠状平面，被包埋在纤维性的Glission鞘内。胆囊床的底部与右侧Glission鞘的前壁连接，因此，要想发现位于Glission鞘内的右肝管，应切除部分胆囊板组织并将其从纤维组织鞘的前壁分离。针对累及右后肝管的高位胆管狭窄，北京清华长庚笔者医院团队建立了沿门静脉右支解剖显露右肝管的肝门后入路，这一技术为显露走行于门静脉右支背部的右后肝管狭窄提供了新途径。这些技术和理论的发展无疑为获得优良的胆道重建奠定了基础，显著提高了修复手术成功率。

? ? ? ? 在胆道重建方法上，胆道外科医师创新诸如胆管对端吻合、胆管十二指肠吻合、胆管空肠吻合、肝门肠吻合、胆道替代组织修补、黏膜移植术等多种手术方式。随着“黏膜对黏膜”吻合原则的确立，诸如肝门肠吻合术等手术方法已经被废弃。胆管十二指肠吻合术因其保留了正常胆汁的生理流向，解剖与操作容易，曾在胆管损伤的重建手术中广泛使用。但胆管十二指肠吻合废除了Oddi括约肌的功能，而又缺乏胆肠吻合术利用无功能肠攀抗反流的机制，术后极易发生反流性胆管炎，增加继发胆管癌的风险。因而，胆管十二指肠吻合术也被认为不适合胆管损伤的重建而被废弃。经过长期的临床实践证实，胆管空肠吻合术因疗效最为确切，适用范围最为广泛，而被推荐为胆管损伤的标准重建术式。

? ? ? ? 胆管对端吻合术可在恢复胆肠连续性的同时，保留胆汁的正常流向和胆管下端Oddi括约肌的功能，因而理论上是最完美的胆道重建术式。但早期因胆管对端吻合术后存在很高的狭窄复发率，而一度被认为不适合胆管损伤的重建。如Rossi曾在1994年报道胆管对端吻合术后40%～50%的病例在长期随访中出现狭窄复发。Stewart 报道胆管横断伤采用对端吻合术成功率为0，而胆肠吻合术的成功率为63%。但这一理念随着肝移植手术胆管对端吻合所获得的良好效果而被质疑。一些后期的研究也支持胆管对端吻合在损伤修复中的价值。如Kohneh等［9］在一个非随机化研究中对损伤后30 d内的病例采取早期修复手术，胆管对端吻合术后长期满意率可达到100.0%，与此相对应的是，采取肝管空肠吻合只能获得71.4%的长期满意率。这种差异可能来源于后期一些肝移植手术技术如显微吻合技术，无损伤缝合材料在胆道重建手术中的应用，以及对胆管对端吻合手术适应证的严格掌握。

? ? ? ? 胆管损伤的重建手术历经百余年的发展，一些手术方式已经被淘汰，一些手术方式则重新得到发展，逐渐形成对于围手术期发现的，没有广泛组织缺损的损伤初次修复首选胆管对端吻合，对于复杂、严重胆管损伤首选胆管空肠吻合的外科重建基本原则。在这些新理念和新技术的支持下，大型胆道外科中心对胆管损伤确定性手术修复的远期疗效成功率多数达到80%以上。

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? ? ? ? 介入方法如PTCD和PTBD技术的发展，不仅可以帮助明确胆管损伤或狭窄的部位，减轻胆管炎和改善术前的梗阻性黄疸，而且可以引导术中寻找胆道，避免胆管遗漏，使得确定性修复的手术时机提前，围手术期并发症减少和远期疗效的改善。内镜的应用及胆道支架的开发曾为胆管损伤的非手术治疗带来希望，一度被广泛使用。但长期的实践经验表明，内镜支架作为胆管损伤确定性治疗的价值有限。早期的金属支架不仅容易堵塞，而且因其对胆道黏膜的破坏使得再次手术时被迫需要在支架的远端寻找健康的胆管，事实上可以被看作是一种再次的医源性胆管损伤。因而，胆道外科医师很快达成对于良性胆道疾病应禁用金属支架的共识［10］。随着对Oddi括约肌功能与胆道疾病关系的不断认识和重视，内镜下胆道支架置入所造成的Oddi括约肌功能破坏，以及由此带来的各种继发病变如反流性胆管炎、胆管结石、胆管癌等问题也引起反思。目前，内镜治疗已经从作为胆管损伤确定性治疗的手段转变为主要作为损伤后减少胆漏、控制胆道感染、为确定性手术创造条件的辅助性手段。作为确定性治疗方法，内镜治疗仅适用于无明显组织缺损的轻微胆管损伤如胆囊管漏、胆管壁的轻微裂伤。

? ? ? ? 虽然大多数胆管损伤可以通过胆管空肠吻合等胆道重建手术获得满意的长期疗效。然而一些复杂的胆管损伤如极高位胆管狭窄难以重建、合并血管损伤造成肝实质失活、损伤胆管引流区域继发肝实质病变等，大范围肝切除技术的引入为治愈此类损伤提供了可靠的手段。当高位的肝内胆道梗阻、继发弥漫性硬化性胆管炎抑或严重胆汁性肝硬化，使得通过再次胆肠吻合甚至大范围肝切除等常规治疗不可能实施或是失败的可能性很大，肝移植就成为治愈这种终末期胆病的惟一手段。

? ? ? ? 这些新型诊疗技术的引入无疑为胆管损伤的治疗提供了更为丰富的手段。胆道外科医师进而可以通过介入治疗控制腹腔感染和胆管炎症，为确定性治疗创造条件，依据损伤程度和类型合理选择包括内镜治疗、胆道重建术、肝切除和肝移植手术等治疗方法，从容面对各类胆管损伤。

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? ? ? ? 胆管损伤的诊疗模式存在两个重要转变，一是专科治疗模式的确立，二是多学科综合治疗协作组模式的发展。

? ? ? ? 专科治疗模式的确立建立在所有的证据都表明，专科医师实施确定性修复的成功率显著高于非专科医师修复。胆管损伤如由非专科单位实施初次修复的成功率仅为17%～27%，专科中心实施初次修复的成功率则高达79%～94%。而且非专科医师实施的修复不仅再狭窄发生率高，同时还会对后续的专科修复造成不利影响。大宗病例的前瞻性研究显示，在原医院接受过修复的病人即使接受专科医师的确定性治疗，其在长期随访中的死亡风险仍然2倍于由专科医师实施初次修复的病人。这些证据的一致性为胆管损伤建立了基本的诊疗模式：即对于非专科医师而言，术中发现的胆管损伤，单纯的放置引流并立即转诊是最佳的处理方式。术后怀疑胆管损伤的病例则应及早转诊至专科医院以提高早期诊断率，优化病人的手术治疗效果。

? ? ? ? 多学科综合治疗协作组模式的发展源于介入技术、内镜诊疗技术、肝脏外科技术、肝脏移植术等在胆管损伤的围手术期诊疗和确定性治疗中的应用。在一些大型胆道外科中心，通过确立内镜介入治疗和各种手术治疗的适应证，综合运用多元化治疗方法，使得胆管损伤的确定性治疗远期成功率达90%以上［11］。因而，目前对于医源性胆管损伤的专科诊疗，多采取包括胆道外科、胃肠外科、介入影像科甚至肝移植专家等多学科的联合诊疗。在综合考虑损伤的程度和类型、损伤局部的病理条件、病人的一般状态、前续治疗等多个因素的情况下，制定个体化的诊疗策略。

? ? ? ? 随着早期修复、专科医师主导治疗、多学科联合诊疗等理念的确立，肝门解剖与胆管显露、微创化胆道重建等技术的创新以及肝脏外科和肝脏移植技术的导入，胆管损伤的远期疗效已经得到明显的提高。然而，医源性胆管损伤的治疗仍然是当前胆道外科中的难题之一。未来，应在以下几个方面进行研究和创新：（1）基于系统化胆管损伤分型的综合治疗策略与方法的应用标准与循证评价。（2）损伤后胆管壁病理生理状态的生物学鉴定及其与胆管修复远期效果之关系的评价，为精确选择最佳手术修复时机提供可靠的病理学依据。（3）针对合并重度胆道梗阻和（或）胆道感染的病例，评估胆道介入引流预处理对胆道修复效果的影响。（4）3D重建和打印、计算机辅助影像等数字外科技术在胆管损伤手术规划和手术导航中的应用及评价。这4个方面的突破将有力推进针对胆管损伤治疗的精准外科范式的建立，从而进一步提高各类医源性胆管损伤的治疗效果。

（参考文献略）