健康知识库

根治性前列腺切除术至今仍是泌尿外科最具挑战性的手术之一，自1905年Young首次报道经会阴根治性前列腺切除术以来，术式经过多次改进创新，有效缩短了手术时间，减少了出血。1947年Milin首次报道经耻骨后根治性前列腺切除术，在随后几十年中得到不断的改进，但由于出血、尿失禁和阳痿等严重并发症，没有被广泛接受。1982年Walsh首次提出解剖性根治性前列腺切除术，这一术式极大地避免了术中和术后的并发症，并具有术中暴露广泛、切缘阳性率低等优势，逐渐得到推广应用，深远地影响了全球范围内前列腺癌外科临床实践。腹腔镜手术器械出现后，第1例腹腔镜下根治性前列腺切除由Schuessler等在1992年完成。与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、术中视野清晰等优点。

直到达芬奇手术机器人出现后，腹腔镜的地位受到了挑战。2000年Binder和Kramer首次报道了机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术。对于前列腺解剖理解的逐渐加深，使根治性前列腺切除术能够更加精细地解剖分离前列腺表面各层筋膜，以期达到最大程度地保留前列腺周围结构，并有效保护尿控和性功能。近些年来，伴随着手术机器人技术的发展及相关手术器械的革新，国际上已有报道机器人辅助腹腔镜技术结合单孔设备行经会阴根治性前列腺切除术和经膀胱单孔根治性前列腺切除术的研究。尽管如此，开放手术仍将是根治性前列腺切除术的重要组成部分，尤其是在局部进展性前列腺癌患者治疗中的重要作用不可忽视，其优势在于术者能够直接扪及前列腺的大小、质地和肿瘤的侵犯范围，进而决定术中的切除范围，并可及时处理应对各种复杂情况，彻底完整地切除肿瘤，有助于避免术后局部复发，有效延长无进展生存期和改善预后。一项比较机器人前列腺癌根治术和开放前列腺癌根治术的随机对照研究结果显示，两种术式在肿瘤控制、并发症发生和术后尿控、性功能保护方面没有显著差异。这提示，有经验和具有爱心的外科医生要远比选择哪种手术方式更重要。

前列腺癌放射治疗技术在过去几十年里得到了突飞猛进的发展，一个显著的进展便是线性加速器和三维适形技术的应用，在保证高剂量辐射的同时减少了对周围脏器的损伤。另一个重要的技术进展是在放射性粒子植入时采用的图像引导技术，使得内照射治疗更加精准。这两项技术进展增加了放射治疗的剂量，提高了肿瘤控制率，同时也降低了周围脏器损伤等并发症。对于局限性前列腺癌放射治疗可达到与手术类似的根治性效果，而对于局部进展性前列腺癌患者多采用放疗联合内分泌治疗的方式，同样能够显著改善患者预后。
手术治疗、放射治疗以外的新兴物理治疗方法开始逐渐受到关注。对于高龄或身体情况不适合行根治性治疗的中低危前列腺癌患者，局部治疗方案可以采用冷冻消融、高能聚焦超声、光动力治疗等治疗手段。由于这类患者预期生存时间较长，传统根治术带来的并发症会极大地影响患者的生活质量。保留脏器、靶向肿瘤的物理治疗策略其优势在于能够避免诸多并发症，如性功能和尿控功能受损以及周围脏器损伤等。然而局部治疗依赖于影像学和前列腺穿刺对肿瘤的评估和精准定位，即使MRI--超声融合穿刺也会漏诊前列腺癌或低估其恶性程度。因此，在采取局部治疗的同时，寻找PSA以外的，能够有效预测肿瘤恶性生物学行为的高特异性标志物刻不容缓。如何通过分子分型或穿刺等手段鉴别出可不行根治手术并能够从局部精准治疗中获益的前列腺癌患者，是未来研究的重点方向。尽管存在鉴别获益人群和提高肿瘤精准定位等种种难题，但针对前列腺肿瘤的局部精准物理疗法在未来外科治疗手段中仍将占据重要的地位。