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? ? ? ?膝下动脉病变引起的严重下肢缺血（critical limb ischemia,CLI）是临床的常见病，不及时开通病变血管常导致肢体丧失，甚至可威及患者的生命。近年来，越来越多的膝下动脉长段病变和复杂病变患者接受普通球囊扩张成形或支架成形术治疗，能有效缓解静息痛，早期促进溃疡愈合，进而保存肢体，但介入治疗后短期内支架内再狭窄、闭塞常使患者再次罹患下肢静息痛或溃疡复发。
???????随着药涂技术的发展，药涂球囊(DCB)已经迈过股腘动脉，进入膝下时代。膝下动脉药物球囊扩张成形术治疗CLI的近中期疗效满意，可有效缓解肢体静息痛，加速肢体创面愈合，提高术后血管通畅率，而且目前膝下动脉药涂球囊已经国产化，为患者提供更好的服务。
???????日前，在我院周围血管科周涛主任带领下，成功为一位患者实施了“右下肢胫前动脉造影+切割球囊扩张成型+药涂球囊扩张成形术”，见证了心脉医疗第一款膝下药涂球囊在河南省的第一例应用。
???????病案介绍：这是一个53岁中年男性患者，既往长期糖尿和高血压病史，右足凉疼，右足第4足趾坏疽，在当地医院治疗效果不佳，遂至我科求治。

入院后经完善相关检查，了解全身情况，术前CTA提示：右下肢胫前动脉和腓动脉闭塞，胫后动脉多阶段狭窄。
诊断：1.2型糖尿病足 2.右足足趾坏疽 3.2型糖尿病 4.高血压
治疗方案：1.介入治疗开通胫前动脉；
?????????????????2.基础治疗：控制血压和血糖，纠正右足感染，扩张动脉、降脂、抗血小板等；
?????????????????3.伤面定期换药，适时行“足趾截趾术”。

糖尿病足介入治疗的难点与现状

? ? ? ?我国糖尿病发病率持续增高，糖尿病引起的周围血管性病变是其常见并发症，好发于膝下动脉。具有较高的截肢率和病死率。在降糖、降压、降血脂、抗血小板等基础治疗上，腔内治疗已成为目前下肢动脉病变首选治疗方法, 但对糖尿病膝下动脉病变疗效欠佳。目前糖尿病足腔内治疗主要有以下几个难点: (1) 小腿动脉直径细小, 合适的球囊选择余地很小; (2) 小血管病变多发生于糖尿病下肢动脉硬化, 此种斑块比一般动脉硬化的斑块坚硬, 不容易被扩张; (3) 距离心脏远, 动脉的压力小, 容易形成血栓; (4) 糖尿病患者远端流出道经常不良, 且常伴有足部血管的微循环障碍, 术后也容易出现血栓。
???????膝下动脉支架植入后支架作为异物对血管壁长期刺激, 易引起血管内膜反应性增生和支架内血栓形成, 术后再狭窄发生率较高，因此主流观点并不推荐常规植入支架。
???????也有一些中心在膝下动脉行斑块旋切以期较高的远期通畅率，但是由于由于膝下动脉管径细小、血流缓慢, 术中操作不当易引起血管穿孔、破裂、急性动脉血栓等并发症，对手术医生要求较高，故目前也没有得到主流推荐。
???????目前普遍认为, 对于膝下病变, 单纯球囊成形可以取得较好的中远期治疗效果。但普通球囊扩张中远期疗效虽显著, 但由于膝下动脉钙化严重, 需要较高的球囊充盈压才能实现管腔重塑, 导致血管夹层和血栓形成概率均高于膝上动脉, 且球囊扩张后血管弹性回缩明显。为解决该问题，DCB应运而生，通过将抗增生药物涂至球囊表面直接作用于血管壁，极大地降低了血管再狭窄的发生率。最初，DCB常规应用于股腘动脉，而最早的膝下药物球囊技术治疗糖尿病足的是德国莱比锡的Schmidt医生, 他首先在2011年报道了这例患者, 经过药物球囊治疗半年后足部溃疡愈合 。而今越来越多的临床证据显示DCB在膝下动脉的良好效果，也让DCB迈过股腘动脉，进入膝下时代，让我们等为广大糖尿病足的患者朋友提供更多更优质的服务。

药涂球囊的发展与未来

? ? ? ?目前应用于临床的药涂球囊的涂层药物主要为紫杉醇，但由于紫杉醇具有细胞毒作用，易与组织亲和，但安全窗较窄，部分医师对紫杉醇安全性提出质疑，使得以往被抛弃的雷帕霉素再次走入我们的视野，而雷帕霉素具有细胞抑制作用，拥有较宽的安全窗，但不易在组织内存留。因此未来西罗莫司药物涂层球囊可能成为治疗外周动脉疾病的重要手段。同时一些新型复合载药球囊纳入临床研究，例如CONSEQUENT研究，使用了新的载药球囊（白藜芦醇-紫杉醇复合载药），也有了不过的结果。总而言之，目前药涂球囊出现了不同的药物方式、载药药物、载药机制，而这代表了新型DCB的未来方向。