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左氧氟沙星使用需谨慎：6 种不合理用药问
编辑：ddayh.cn
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喹诺酮类药物为浓度依赖性抗菌药物，临床适应证非常广泛，除呼吸道外，还可用于治疗泌尿生殖道、皮肤软组织等各类感染。但据第 56 期药品不良反应信息通报：共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件病例报告 1431 例。
6 种不合理用药问题分析 左氧氟沙星使用需谨慎
1. 超适用人群给药：监测数据库中，有 18 岁以下患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。
提醒：说明书中明确提示 18 岁以下患者禁用，《抗菌药物临床应用指导原则》喹诺酮类抗菌药物注意事项提示：18 岁以下未成年患者避免使用本类药物。
2. 存在相互作用的不合理用药：监测数据库中有 3 例与茶碱类注射剂合用的病例报告，并且未监测血药浓度、调整剂量。另有左氧氟沙星注射剂与其他药物同瓶混合静脉滴注的病例报告。
提醒：左氧氟沙星注射剂不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注，或在同一根静脉输液管内进行静脉滴注。应避免与茶碱同时使用，如确需同时应用，应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量。
3. 禁忌症用药：监测数据库中有喹诺酮类药物过敏患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。
提醒：说明书中明确指出对喹诺酮类药物过敏者禁用。
4. 不符合特殊病理、生理状况下用药原则: 监测数据库中有癫痫病史患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。
提醒：喹诺酮类抗菌药偶可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。
5. 超适应症用药: 监测数据库中有非细菌感染患者使用左氧氟沙星注射剂的病例报告。
提醒：说明书中明确说明本品适用于敏感细菌所引起的中、重度感染。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。
6. 给药剂量不合理：监测数据库中有多例老年人给药未调整剂量的报告。
提醒：本品主要经肾脏排泄，因高龄患者大多肾功能低下，可能会出现持续高血药浓度，应注意用药剂量并慎重给药。《指导原则》肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。
总结：
1. 能口服不注射：左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高，建议根据患者的实际情况选择合适的给药途径，能口服治疗者不建议使用注射给药的方式。
2. 规范用药莫大意：左氧氟沙星注射剂相关的严重不良反应除与药品本身特性有关外，还与多种因素有关，如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不当配伍用药、输液速度过快等，建议临床在使用本品时，需注意剂量、特殊人群，避免超适应症用药，严禁禁忌证用药。
对喹诺酮类药物过敏的患者禁用，过敏体质患者、高敏状态患者慎用；有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者慎用；严禁本品与其他药品混合同瓶滴注，注意配伍用药，防止发生药物相互作用，避免与偏碱性液体、头孢类抗生素、中药注射剂等配伍使用。
各具特点：喹诺酮类经典药物分析
临床应用最为广泛的三种喹诺酮类药物为左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星，个性分明，各具特点。
左氧氟沙星：具有良好的抗菌活性，包括对肺炎链球菌具有较好的抗菌作用，被称为「呼吸喹诺酮类」，且该药物不良反应发生率低，各方面特性较为均衡。喹诺酮类药物应用中，左氧氟沙星应用最多。
提醒：左氧氟沙星几乎全部以原型经肾脏排泄，老年人在使用时应适当调整剂量。
莫西沙星：莫西沙星的抗菌活性是目前临床应用的喹诺酮类药物中最强的，对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体属、厌氧菌和结核分枝杆菌的作用强于左氧氟沙星，因对社区获得性肺炎的常见病原菌均具优良抗微生物作用，可单独应用治疗社区获得性肺炎。
提醒：莫西沙星经肝脏代谢，有肝损害的病例报道，使用过程中应注意随访肝功能。
环丙沙星：相对于左氧氟沙星和莫西沙星而言，环丙沙星对革兰阴性菌具良好抗菌活性，但明显的缺陷是对革兰阳性菌包括链球菌属的抗菌作用差。环丙沙星的抗菌特点为，对铜绿假单胞菌的抗菌作用在目前喹诺酮类药物中最强，被许多指南推荐为铜绿假单胞菌引起的下呼吸道及尿路等感染的治疗药物。
提醒：环丙沙星口服给药吸收较差，主要用于静脉给药。
除了肝、肾毒性外，喹诺酮类药物是否还存在心脏毒性？
喹诺酮类药物在呼吸科应用了数十年，总体而言是安全的，在绝大多数患者中未见心脏毒性。但喹诺酮类药物引起患者 Q-T 间期延长的现象确实存在。其心脏毒性主要与药物剂量有关。
当莫西沙星用量为 800 mg 时，Q-T 间期延长的发生率显著升高，故临床使用该药的上限是 400 mg，禁止增大剂量；
当左氧氟沙星剂量为 500 mg 时，Q-T 间期延长不明显，750 mg 也是安全的，但 1000 mg 时会出现 Q-T 间期延长发生率显著升高现象，因此，左氧氟沙星较莫西沙星的临床应用更为安全，有增大剂量的空间。此外，环丙沙星 1500 mg 应用时也应该是安全的。
值得一提的是，有基础疾病且使用洋地黄的患者，不应联合使用喹诺酮药物。对喹诺酮类药物而言，其肝脏毒性可能更常见，且值得关注。
老年患者用药 该如何调整剂量？
老年患者在应用喹诺酮类药物进行抗感染治疗时，应通过评估患者的肾功能情况来调整药物剂量。肾功能应用以下两种公式进行评估：
1. 计算肌酐清除率的 Cockcroft-Gault 公式：
Ccr（mL/min）=（140-年龄）×体重（kg）/（血肌酐值×K）。
当血清肌酐（Scr）单位为 mmol/L 时，K = 0.81；当 Scr 单位为 mg/dl 时，K = 72。
备注：若为女性患者，则上述计算结果再乘以 0.85；若为肥胖患者，须将体重换算为理想体重进行计算。
2. 计算肾小球滤过率（eGFR）的 MDRD 公式：
eGFRa[ml/（min·1.73m2）]= 186×[Scr（mmol/L）/88.4]-1.154×[年龄（岁）]-0.203×0.742（女）×[1.233（中国人）]。
备注：这两类公式并不适用于高龄（80 ～ 90 岁）、过小、过胖、过瘦及截瘫的患者。老年患者应留 24 小时尿计算 24 小时 eGFR。
当肾功能出现下降时，主要通过肾脏排泄的药物（如氧氟沙星、左氧氟沙星）清除半衰期将出现不同程度的延长。如果剂量不随之调整，临床上往往表现出多种不良反应。这一现象在高龄（≥ 70 岁）、体重较轻的老年患者中表现尤为明显。
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