肝硬化门脉高压的发病机制及治疗理念探讨
编辑：ddayh.cn
肝窦状内皮细胞、肝星状细胞和肝巨噬细胞组成肝微循环环境，肝微循环功能障碍促进慢性肝病进展出现肝硬化及门脉高压症【1】。肝组织弥漫性病变导致肝纤维化及再生结节形成；门静脉血流入肝受阻，腹腔内脏淤血，门静脉压力增高，门体侧支循环形成。当肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）超过5mmHg定义为门脉高压；当HVPG超过10mmHG会出现临床明显地门脉高压症状【2】。尽管评价是否有门静脉高压及严重程度的金标准是HVPG，但是HVPG目前还是以有创检测为主。作为非侵入性检测技术，弹性成像技术（瞬时纤维弹性成像，transient elastography，FibroScan）可以测量肝、脾硬度，在评估门脉高压及食管胃底静脉曲张严重程度时有重要参考价值【3】。在我国，肝硬化主要由乙肝病毒感染引起。
治疗措施主要是针对曲张静脉破裂出血的防治【2，4，5】。
1、药物治疗：主要有内脏血管收缩剂，降低内脏血流量和高动力循环状态。
1)? 加压素衍生物：特利加压素（Terlipressin），N-α-三甘氨酰-8-赖氨酸-加压素。用于上消化道静脉曲张破裂及Ⅰ型肝肾综合征患者。该药物作用于动脉平滑肌特异V1受体，引起内脏循环明显地血管收缩，心输出量减少。
2)? 生长抑素和长效生长抑素类药物：用于上消化道静脉曲张破裂患者。生长抑素通过阻断G蛋白偶联受体ETA降低肝血管阻力。奥曲肽降低细胞内Ca2+，长期使用还可以抑制肝星状细胞增殖、活化，减少转移生长因子β1表达，从而对肝纤维化有积极治疗作用。
3)? 非选择性β受体阻滞剂单独或联合血管扩张剂：用于预防食管静脉曲张破裂出血。阻断β2受体，引起α1受体活性相对增强，内脏血管收缩，入肝血流减少；阻断β1受体，心脏输出量减少；减少奇静脉血流量及降低曲张静脉压力。首选非选择性β受体阻滞剂是普萘洛尔；联合5-单硝酸异山梨酯（10 mg/d）被证实降低餐后升高的HVPG更为有效。卡维地洛不仅可以非选择性阻断β受体；还有弱的α1受体阻断作用；高浓度还可以阻断Ca2+通道；对普萘洛尔耐受的患者56%使用卡维地洛仍然有效。
4)? 抗病毒治疗：恩替卡韦。
5)? 止血粉：代表药物TC-325 (Hemospray; Cook Medical, Bloomington, IN)，通过内镜进入胃肠出血部位，迅速产生止血作用。
6)? 他汀类药物：可以改善内皮细胞功能。随机对照研究发现辛伐他汀不能改善预防静脉曲张破裂再出血，但可以改善存活率。
2、内镜治疗：内径下曲张静脉套扎：适用于不能耐受或者对β受体阻滞剂有禁忌症的中量或大量出血患者。
3、经静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic Shunting，TIPS）：主要用于Child-Pugh B级肝硬化合并活动性出血患者或者Child-Pugh C级肝硬化患者。
4、BAVENO VI共识：大量出血时，不建议氰基丙烯酸酯注射；也不支持使用TIPS和外科手术作为一级预防；建议继续使用非选择性β受体阻滞剂作为一级预防。
Reference
1.????? Gracia-Sancho, J., et al. (2018). "Hepatic microcirculation and mechanisms of portal hypertension." Nat Rev Gastroenterol Hepatol;21(20):6117-6126.
2.????? Bari, K. and G. Garcia-Tsao (2012). "Treatment of portal hypertension." World J Gastroenterol 18(11): 1166-1175
3.????? Roccarina D , Rosselli M , Genesca J , et al. (2017）.Elastography methods for the non-invasive assessment of portal hypertension[J]. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 12(2): 155-164
4.????? Ibrahim M , Mostafa I , Devière, Jacques. (2018) New developments in managing variceal bleeding[J]. Gastroenterology 154(7):1964-1969.
5.????? Brunner F , Berzigotti A , Bosch J . Prevention and treatment of variceal haemorrhage in2017[J].Liver International,2017,37:104-115.