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对不伴有严重肺挫伤的连枷胸伤者，外科手术可缩短 ICU 停留时间和呼吸机使用时间，降低并发症和死亡发生率、同时可减轻疼痛，减少胸廓畸形，建议对肋骨骨折进行复位内固定手术。



虽然自上世纪五十年代以来，呼吸机辅助通气治疗被认为是重度肋骨骨折标准的治疗，但八十年代后的研究[20]表明，呼吸机治疗引起的肺部感染等并发症发生率高，是治疗后胸廓畸形和心肺功能不良的原因，因此认为应仅对气体交换异常而不是胸壁不稳定的伤员进行呼吸机机械通气治疗。最近美国东部创伤外科协会也建议呼吸机治疗应尽量避免。



近来大量的临床数据表明，对连枷胸等肋骨骨折伤者进行手术，可有效稳定胸壁，恢复胸腔容积，减轻疼痛，并最终改善伤者的通气功能，促进呼吸功能的康复，这些结果已被 3 项前瞻性对照研究证实。手术内固定可以直接恢复胸壁稳定性，进而显著缩短患者的 ICU 停留时间、机械通气时间、降低胸腔感染率以及伤死率[3，5]。还有研究[21-23]发现，手术内固定可以减少肋骨骨折不愈合或畸形愈合导致的胸壁畸形及慢性疼痛等远期症状。 一项 Meta 分析[24]的结果表明，手术内固定相较于保守治疗可有效降低连枷胸患者肺部感染等并发症发生率和伤死率。Cochrane 系统评价也提示，虽然不能降低伤死率，但外科手术可有效降低并发症和胸壁畸形发生率，并可降低气管切开的几率。也正因如此，美国东、西部创伤协会胸部钝性伤指南均推荐对通气支持治疗效果差的严重连枷胸伤者应予手术治疗[7, 25]。英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南也自 2010 年开始推荐手术复位内固定作为连枷胸的标准治疗。



本推荐是手术的绝对适应证，来源于多项 RCT 的研究结果，证据级别高，专家组对此有统一认识。


对伤后全身状况稳定，但骨折断端移位明显、可能损伤神经、血管等器官组织者；粉碎性骨折，保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者；需开胸探查止血或进行其它手术者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；65 岁以上高龄并 3 根以上肋骨骨折者；以及对于疼痛敏感，不能忍受长时间限制活动的伤者，应重视复位内固定手术对以上非连枷胸肋骨骨折的治疗作用。


除连枷胸外，应特别重视手术治疗对一些特殊肋骨骨折情况的治疗作用，这些情况包括：骨折断端移位明显、可能损伤神经、血管等器官组织者；粉碎性骨折，保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者；需开胸探查止血或进行其它手术者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；65 岁以上高龄并 3 根以上肋骨骨折者；以及对于疼痛敏感，不能忍受长时间限制活动的伤者。其中对高龄并多根肋骨骨折者应重视手术的作用主要基于大量的临床证据。研究发现，年龄是预测钝性胸外伤死亡率的独立危险因素，在创伤评分相同的伤者中，65 岁以上伤者较其它年龄段伤者更易出现肺部并发症，ICU 停留时间及总住院时间更长，死亡率更高[26-27]。而肋骨骨折的数量也可作为评价钝性胸外伤严重程度及评估手术指征的重要指标，6 根以上肋骨骨折伤后 24 h 内死亡的风险是 1 根肋骨骨折的 3 倍[28]。3 根肋骨骨折被认为是钝性胸外伤危险分层的重要分界标志[29]。年龄超过 65 岁，肋骨骨折超过 3 根，既往存在伴发疾病及伤后肺部感染是老年胸外伤患者死亡率增加的重要危险因素[30]。多数学者认为，应对多根肋骨骨折的老年伤者采取手术等更为积极而系统的救治措施 [31]。


本推荐是创伤性肋骨骨折手术治疗的相对适应证。专家组虽对此有统一认识，但证据尚不充足，推荐级别 2A 级。