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遇到胸痛怎么办？


胸痛是临床患者就诊的常见症状之一。那么，遇到胸痛患者，我们究竟该如何思考？









第一步：明确病因




常见的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度来分较被大家所接受。

致命性胸痛

心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（冲击伤）等；
非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸等。
非致命性胸痛
心源性：稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等；

非心源性：胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病、消化系统疾病、心理精神源性疾病等。




第二步：明确危险分层




致命性胸痛
急性冠脉综合征、急性肺栓塞、急性主动脉夹层、张力性气胸、心脏压塞；
较重的器质性病变
急性心包炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、肺炎、胸膜炎、肺癌、纵隔肿瘤、肺动脉高压、食道裂孔疝、食道癌、胆石症、急性胆囊炎；
相对较轻的器质性病变
肋骨软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、颈胸综合征、风湿痛、痛风；
精神心理疾病
自主神经功能紊乱、抑郁症、焦虑症。



第三步：有无伴随症状




1、伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病；
2、伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜和肺栓塞等；
3、伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌；
4、伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌梗死、夹层主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；
5、伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。



第四步：鉴别诊断




胸痛的鉴别主要从病史、症状、体征和辅助检查出发，常见的辅助检查有生化检查（肌钙蛋白、D-二聚体、血气分析等）、心电图、超声心电图、胸片、CTA、造影等；
其中 CTA 和冠脉造影最有助于诊断，应优先检查，切勿因常规检查耽误诊断时间。

若患者为典型的心绞痛症状，运动负荷心电图提示心肌缺血改变，则需要进一步完善冠脉造影，有异常进行血运重建；


血管正常在排除其他系统疾病后可考虑微循环障碍或血管痉挛。


若为非典型的胸痛，尚不可轻易排除 ACS，当运动负荷心电图提示为非心肌缺血改变时，可综合考虑是否有必要进行冠脉造影检查；


在排除各种原因导致的胸痛症状后，患者仍有胸痛、胸闷，可请心理精神医学协助诊疗，对该类患者进行双心医学治疗。