健康知识库

甲状腺结节，哪些是良性、哪些是恶性?
　　一、良性结节
　　①局灶性甲状腺炎(亚甲炎);
　　②多结节性甲状腺肿;
　　③术后残留甲状腺增生;
　　④甲状腺囊性病变;
　　⑤甲状腺腺瘤。
　　二、甲状腺癌
　　主要分为：分化型甲状腺癌(DTC)、髓样癌、淋巴瘤、转移瘤。
　　做好四点，搞定良恶性鉴别
　　一、高危因素
　　在判断是否为甲状腺癌之前，需要先明确患者是否有以下甲状腺癌的高危因素：
　　①童年期头部放射线照射史或放射性尘埃接触史;
　　②全身放射治疗史;
　　③分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或MEN2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史;
　　④男性。
　　二、临床表现
　　甲状腺癌的临床表现有以下特殊之处——
　　1、症状：
　　①伴压迫症状：声嘶、发生困难、呼吸/吞咽困难，排除声带病变;
　　②结节生长迅速;
　　2、体格检查：
　　①结节触诊：结节形状不规则，质地硬，与周围组织粘连固定;
　　②颈部淋巴结触诊：淋巴结病理性肿大。
　　三、辅助检查
　　1.甲状腺功能：
　　判断有无甲状腺功能异常，TSH水平升高，分化型甲状腺癌风险增加。
　　2.颈部超声：
　　超声能够协助诊断分化型甲状腺癌，进行分化型甲状腺癌术前分期。恶性结节的可能超声征象有：
　　①实性低回声结节;
　　②结节内血供丰富(TSH正常情况下);
　　③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;
　　④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;
　　⑤颈部淋巴结超声异常影像：淋巴结边界不规则或模糊，内部回声不均、钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变。
　　下面两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：
　　①纯囊性结节;
　　②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变(99.7%)。
　　(注：弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节的临床价值有待确认。)
　　3.核素显像：
　　适用于评估直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，可判断病灶(结节)的摄碘功能，排除诊断分化型甲状腺癌。
　　4.CT和MRI检查：
　　协助制定手术方案，注意造影剂对甲状腺摄碘的影响。
　　5.PET-CT显像：
　　不能依靠PET显像鉴别甲状腺结节的良恶性，阳性者需行FNAB。
　　6.细针穿刺活检(FNAB)：
　　协助诊断分化型甲状腺癌，帮助确定恰当的手术方案。
　　确定是良性结节了，该如何处理?
　　一、随访
　　对于大多数良性结节来说随访即可，随访内容包括：病史采集，体格检查，颈部超声。
　　①内科随访是甲状腺良性结节主要策略(推荐级别C);
　　②随访周期：6-12个月，暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，需缩短随访间隔。随访中发现结节明显生长，形态变化，必要时行FNAB或重复FNAB(推荐级别C);
　　③体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证(推荐级别B)。
　　二、手术
　　1.适应证：
　　①出现与结节明显相关的局部压迫症状;
　　②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者;
　　③肿物位于胸骨后或纵膈内;
　　④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。
　　2.手术原则：
　　进行手术术式的选择时，主要参考以下两个原则：
　　①甲状腺结节核除术，尽量保留正常甲状腺组织，慎用全/近甲状腺切除。
　　②结节弥漫性分布于双侧甲状腺，全/近全甲状腺切除术式。
　　3.术后处理：
　　①甲状腺全切术：
　　术后立即L-T4补充，并定期随访甲状腺功能。
　　②甲状腺部分切除：
　　随访甲状腺功能，发现甲减时补充L-T4;
　　③甲状旁腺损伤：
　　补充钙剂和维生素D。
　　三、非手术治疗
　　1.TSH抑制治疗：
　　循证医学证据表明，对于孤立结节，TSH的抑制效果较好，能够缩小孤立性结节　　2.同位素治疗自主功能腺瘤：
　　适应证：
　　功能自主性甲状腺结节，伴发心律不齐，心房纤颤，有手术禁忌证或不愿手术者。
　　禁忌证：
　　①妊娠和哺乳妇女;
　　②在131I治疗前不适于甲状腺激素辅助治疗者;
　　③自主功能性甲状腺结节摄131I率过低者。
　　疗效评价：
　　①结节一般在治疗后2-3月逐渐缩小，甲亢症状和体征随之改善;
　　②如6月后仍未痊愈者结合临床症状、体征及相关的实验检查结果，可考虑再次同位素治疗;
　　③治愈率为67%，好转率为32%，无效率仅1%，甲减发生率极低。
　　3.PEI治疗：
　　主要针对单纯囊性结节或以囊性为主的混合性结节，采取细针穿刺抽取结合囊内注射硬化剂治疗方式。
　　4.亚急性甲状腺炎
　　亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病，10%的患者会遗留永久性甲减，临床分期为4期：甲亢期-过渡期-甲减期-恢复期，其中恢复期容易被忽略。
　　对于轻症者，一般可选择非甾体类抗炎药，疗程2-3周即可痊愈;
　　对于重症者，疼痛明显或伴有发热，需要使用糖皮质激素，疗程6-8周。
　　5.激光消融或射频消融
　　原理：
　　利用热学原理烧灼病灶，使其局部坏死，利用机体自身免疫机制吞噬、吸收坏死组织，而缩小病灶。
　　适应证：
　　主要针对不愿手术或不能耐受手术的甲状腺结节患者;
　　结节性质：主要针对良性结节，对于恶性结节争议较大;
　　结节大小：尚无规范。
　　疗效：
　　不能立即缩小肿瘤，3-12月逐渐缩小，不能用于继续缓解压迫症状的患者。
　　总结：
　　对于甲状腺结节的诊疗，重点在于良恶性的鉴别，甲状腺良性结节诊疗原则绝大部分以随访为主，不推荐手术及其他的非手术方式作为常规的治疗方式，手术时应严格掌握手术指征及手术方式。
　　另外，在选择TSH抑制治疗时需要权衡其疗效与不良反应;同位素治疗是自主功能性腺瘤可选择的治疗方式之一;PEI可作为有症状囊性结节和以囊性为主的混合型结节的治疗方式之一;甲状腺消融治疗日渐兴起，但需要严格掌握指征的情况下选择。