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定义、流行病学、组织病理学

乳腺导管内乳头状瘤是良性病变，主要分为两型：中央型(单发)和外周型(多发)。中央型乳头状瘤起源于大导管，通常位于乳晕下，不累及终末导管小叶单位;外周型乳头状瘤则起源于终末导管小叶单位。

导管内乳头状瘤占乳腺全部良性病变的5.3%，占全部乳腺实性病变的3%左右。导管内乳头状瘤大多为中央型，外周型乳头状瘤仅占10%左右。

组织病理学特点为，以密集而分枝的结构为特征，由纤维血管轴心、单层肌层上皮细胞和外覆上皮细胞构成。

临床表现

中央型导管内乳头状瘤多以单侧乳头溢液为主要表现，常为血性或浆液性。部分患者查体时可触及乳腺肿物，多位于乳晕周边。挤压肿瘤所在区域，乳头相应乳管开口处可有血性或其他性质液体溢出。外周型导管内乳头状瘤多表现隐匿，有时可有血性或浆液性溢液，当乳头状瘤成簇生长时有时则可触及肿物。

诊断

超声超声诊断导管内乳头状瘤敏感性要高于钼靶。大部分病灶的乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分级通常为3级，表现常为实性低回声肿物，形态规则、边界清晰;有时可表现为边界清晰的囊实混合性肿物。

乳腺钼靶可见圆形或卵圆形、边界清晰的孤立肿物影，典型者位于乳晕周围。部分可表现为多发肿物。外周型乳头状瘤在钼靶片中常无异常改变，部分可表现为外周型微钙化或多发小结节。

磁共振成像(MRI)MRI适用于超声诊断导管扩张超过3mm、既往有乳头状瘤病史、家族史或怀疑有外周型乳头状瘤的患者。乳头状瘤可表现为边界清晰的增强肿物影像。

乳头溢液的细胞学检查乳头溢液的细胞学涂片诊断乳头状瘤的阳性率较低，仅为50%~70%。乳头状瘤的形态学特征有时会与低级别癌细胞有重叠，此时需要通过组织活检来进一步明确诊断。

导管造影选择性乳腺导管造影中，约90%的病例可见导管内有光滑圆形充盈缺损，或可见乳导管突然中断，断端呈光滑杯口状，还可表现为导管迂曲、扩张。在断端或充盈缺损区的近端导管可有明显扩张。较大的导管内乳头状瘤可见病变乳管扩张呈囊状，管壁光滑，其间可见分叶状充盈缺损。

乳管镜镜下表现为导管内红色或淡红色及红、黄、白相间的实质性占位，表面呈光滑或小颗粒状，在管腔内可小范围前后移动，周围管壁光滑有弹性。

穿刺活检穿刺活检常可确诊乳头状瘤。细针穿刺对恶性病变的敏感性要明显低于粗针穿刺(44%对82%)，有时也会出现假阳性结果，特别是在存在硬化性乳头状病变时。

粗针穿刺对于恶性病变的敏感性并没有高到可以避免外科手术，其对恶性乳头状病变病例的低估率可达到15.7%。

鉴别诊断

纤维腺瘤实性乳头状瘤需要与纤维腺瘤相鉴别。纤维腺瘤较大及表浅时，查体可触及。超声多表现为边界清晰、形态规则的低回声肿物，有时可有小分叶存在，BI-RADS分级多为2~3级。钼靶可表现形态规则、边界清晰的等密度或略高密度肿物影，BI-RADS分级多为3级。

其他导管内乳头状病变与导管内乳头状瘤相比，其他导管内乳头状病变的临床表现与影像学检查结果均缺乏特异性，需要通过组织病理学来确诊。当乳头状瘤内存在硬化或梗死时，其影像学BI-RADS分级可达4C或5级，与恶性病变难以鉴别。当乳头状瘤伴有微钙化时，其恶性可能增大。

处理原则

随访对于经粗针活检证实为乳头状瘤，不伴有恶性及不典型性病变，影像学与组织学诊断相符，直径小于2mm者，可采用影像学随访来替代外科手术。建议每3个月复查一次。

手术①对于良性乳头状瘤，在超声引导下使用空心针14G以上的真空辅助活检系统进行切除，可完整切除小的导管内乳头状瘤，从而避免开放手术。②伴有血性溢液的导管内乳头状瘤均建议行手术治疗。可使用乳管镜术中定位或直接切除导管内乳头状瘤。③所有诊断为导管内乳头状瘤的病变，尤其是外周型乳管内乳头状瘤，均可常规行包括病变乳导管在内的区段切除术。

预后

不伴有非典型性病变的中央型乳头状瘤，其继发乳腺癌的风险增加2倍;当伴有非典型性病变时，此类风险增加5倍。外周型乳头状瘤比中央型乳头状瘤继发乳腺癌的风险增加3倍，当伴有非典型性病变时，则增加7倍。