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85岁糖尿病老太食管三切口手术及连续20个月颈部吻合无瘘经验总结

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? ? 最近给一个85岁的老太做了微创食管癌根治术（三切口+颈部吻合），整个手术花了2.5小时，术后7天出院，无并发症。

此病人年龄大，糖尿病20年，长期用胰岛素注射控制血糖，由于年龄大，属于高危手术对象，不过目前由于我们食管微创技术的发达及手术过程的不断改进，年龄已经不是限制条件。

本人最近对过去20个月内，在胸科医院行食管癌手术的患者进行了回顾，据统计，所有本人吻合的，三切口颈部吻合无一例发生瘘，只有左胸一切口胸顶吻合有一例术后2周出院后出现迟发瘘。

个人认为手术中占70%，术后管理占30%。总结经验，防止吻合口瘘的方法有很多，但是最重要的是管状胃要做好（稍微细一点，大约两指宽，25号吻合器正好可以放入，略紧一点），吻合部位血供好（尽量接近胃网膜右血管弓处，越靠近幽门处越好），胃充分游离等等很多细节，总结后列表详细讨论。

细节列表

1、 游离胃大弯血管弓处，超声刀尽量远离血管弓，多余的网膜在做管状胃时再裁剪。

2、 腹部建议开个小口子把胃拖出腹腔外充分游离，一直要游离到幽门下方，幽门基本可以拉到平腹壁平面。

3、 胃右动脉在幽门上方大约两个动脉分支处断掉，这样可以保证管状胃打的充分长。? ??

4、 管状胃尽量打的长一点，大约两指宽（由于每个人的手指粗细不一样，所以不可以一概而论），25号吻合器正好可以放入，放入时胃被吻合器扩张的略紧一点。

5、 多余的大网膜全部裁掉，用超声刀裁剪多余网膜时，远离血管弓至少1cm以上。

6、? 胃部的吻合区域和食管的吻合区域多余的脂肪要剥光。

7、 吻合采用胃食管端侧吻合，多余的胃用闭合器打掉，然后残端内翻包一下。

8、 吻合器一般用25号吻合器，除非患者食管扩张的非常粗，才可以用28号吻合器，国产和进口的都可以。

9、 胃小弯侧用4-0的血管线全层加固。?

10、吻合口一般不包。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

11、颈部食管尽量往喉部游离，吻合的位置要高一点，确保吻合口在颈部，而术后不容易掉入胸腔。

12、管状胃在胸腔内要拉直，拉直后幽门基本平剑突水平，否则放胃管和营养管时容易在胸胃内打折，如果营养管怎么也送不过幽门，要当心胸胃360度扭转可能，这个千万小心，本人没有碰到过，但是其他人碰到过。本人有一次手术时，胃管放了半个小时也放不到腹腔内，为了防止胃360度扭转可能，扩大膈肌裂孔，把手由腹腔一直伸入胸腔内，引导胃管，就是为了防止胃扭转360度可能。

13、吻合部位血供好（尽量接近胃网膜右血管弓处，越靠近幽门处越好）。

14、颈部关闭切口，直接缝合皮肤，里面的肌肉不要缝合（这样可以充分引流，万一有瘘可以及时发现），放一个皮片引流，术后第二天拔掉皮片，改用小沙条引流（每天换一次），确保颈部引流充分彻底，保持干燥，这个是术后管理中本人认为最最重要的一点，术后第七天出院时拔掉小沙条，颈部放置沙条处切口1天即可闭合。

15、术后第一天通过营养管给与糖盐水，第二天给与肠内营养，一般术后第七天出院，注意出院前白细胞是否正常。

国内食管手术高手非常多

本人在此就是抛砖引玉的作用

也请国内前辈们多加指点? ? ? ? ? ??