一、小儿疝气概述
“疝气”，即老百姓所说的?“气蛋”，为小儿常见的腹股沟区或阴囊可复性肿块，医学术语称之为“腹股沟疝”。这是一种由于出生后腹膜鞘突管未闭合而与腹腔相通，哭闹或跑动时促使腹腔肠管或其他脏器通过鞘突管钻出腹壁外在腹股沟或阴囊形成的肿块。如果未闭鞘突管较细，仅液体进入则形成鞘膜积液表现呈“水蛋”。因此，腹股沟管鞘状突未闭是其先天性发病因素；生后腹内压增高是其促发因素，如小儿脾气较大总是剧烈哭闹、长期慢性咳嗽、剧烈跑动、便秘和排尿困难等均是可造成腹压增高促使小儿腹股沟疝发生；此外，小儿腹股沟管很短，而且近乎垂直地从内环通向外环，腹内压增加时没有像成人一样有斜行腹股沟管的缓冲制约作用，压力直接指向皮下也是其促发因素。
小儿胚胎发育过程中右侧睾丸下降较左侧晚，鞘突闭塞时间亦较迟，故右侧腹股沟疝发病多于左侧，约占60%，也有双侧同时或先后发病者，约占15%。然而，并不是所有开放的鞘状突都将发生腹股沟疝，只有当腹腔脏器被挤入未闭鞘状突时，才形成疝。将那些鞘状突未闭合、但未表现出临床症状者称为隐性疝，随着年龄增长，日后这部分隐性疝约有10～30%会表现出临床症状，称为异时疝。进入疝囊的腹腔脏器最多见的是小肠，盲肠和阑尾有时也可进入。女孩则可有卵巢、输卵管。当盲肠、乙状结肠、膀胱或卵巢下滑并成为疝囊壁的一部分时称滑动疝，特别是在女孩，子宫及附件成为疝囊壁的一部分较为常见。若腹腔脏器进入疝囊后不能自行复位而停留在疝囊内则形成嵌顿疝，这是小儿腹股沟疝最常见的并发症，也是小儿外科的常见急腹症。如果未能及时适当处理，可发生绞窄性肠梗阻造成严重后果。婴幼儿特别是新生儿的嵌顿疝，由于精索长时间受压，可并发睾丸缺血性坏死，女性患儿则多为卵巢，可致卵巢缺血坏死。
小儿腹股沟疝很少能自愈，肠管反复挤压影响睾丸血供，导致睾丸发育不良，因此都应进行手术治疗，以免发生嵌顿疝。随着微创外科技术的发展和人们对生活质量要求的提高，腹腔镜手术已有取代开放手术来治疗小儿腹股沟疝的趋势。与开腹手术相比，腹腔镜手术除具有切口小、对机体创伤小、疼痛轻、出血少、术后恢复快、并发症少等优点，手术时可同时观察对侧内环情况，从而在不增加腹壁切口和手术器械的情况下能同时处理两侧病变，可避免经历二次手术的痛苦。更值得一提的是，随着小儿的生长发育，传统手术明显且不断增大的手术瘢痕将对儿童的成长造成生理、审美观以及心理等影响。
二、疝气有哪些表现？
小儿腹股沟疝临床表现为腹股沟区或阴囊区光滑、富有弹性的可复性肿块，由于没有并发症的小儿腹股沟疝除有坠胀感外，一般不觉痛苦，生长发育也和正常小儿无差别，因此不易引起家长的注意，常常在更换尿布或洗澡后擦干过程中突然或偶然发现腹股沟区及阴囊起始部隆起，常在患儿用力或哭闹时出现或增大，如予以喂奶或安静后，肿块即消失。幼儿或较大儿童的腹股沟疝，随着发作次数的增加，膨出的肿块向阴囊上极伸展增大，部分病例肿块进入阴囊内，甚至阴囊底，将阴囊胀得很大呈梨形，在腹腔外停留时间也延长，平卧后肿块可消失。腹股沟疝发生嵌顿时，腹股沟或阴囊部就出现疼痛性肿块。小儿哭闹不安，以后逐渐出现恶心、呕吐，如果未及时处理，肠梗阻症状逐渐加重，腹胀明显，呕吐物为肠内容物。嵌顿后多停止排气排便，如出现血便，同时有中毒症状，则多提示有肠坏死。
腹股沟局部检查可见两侧腹股沟区不对称，病变侧可见一隆起肿物，呈椭圆形，较大的可降至阴囊内。肿块质软，有弹性，上极在外环部逐渐消失至腹股沟管中，似有柄蒂连通到腹腔内，边界不清。用手将肿块轻轻地向上进行挤压，肿块即可被还纳入腹腔，并可听到肠管咕噜声。疝块复位后用手指压在内环处，小儿咳嗽时，可以感到冲击感，移去手指，肿块又重新出现。手指在腹股沟韧带上方来回滑动可摸到增粗的精索，并有两层丝绸互相摩擦的感觉。腹股沟疝嵌顿时检查可见腹股沟或阴囊处有隆起性包块，质地较硬，推动度小，触痛明显。
三、疝气有哪些治疗方法？
腹膜鞘状突的闭塞过程在出生后仍可继续进行，部分小儿腹股沟疝仍有自愈的可能，但在6个月以后闭塞的机会很少。因此，一般选择在出生6个月以后进行手术治疗；但对反复发生嵌顿者，为避免疝内容物绞窄坏死，可不受年龄限制、甚至包括早产儿也应及时手术治疗。疝带治疗仅适于6个月以内婴儿或有严重心肺疾病不宜手术者。因6个月后睾丸开始发育，仍佩带疝带压迫精索会累及睾丸血液循环、影响发育。
小儿腹股沟疝因是腹膜鞘状突未闭所致，多无腹壁肌肉发育薄弱，只需单纯疝囊高位结扎即可达到满意治疗效果，不像成人腹股沟疝需补片修复。疝囊高位结扎术可通过腹股沟区直接开放进行，也可采用腹腔镜技术实施。腹腔镜手术有经腹腔内入路和经腹膜外入路两种途径。虽然腹股沟疝区开放内环结扎术作为其经典术式已沿用至今，效果可靠，但因需要直接解剖腹股沟将疝囊与精索血管和输精管分离，不可避免造成精索结构剥离损伤引起阴囊血肿或水肿导致睾丸萎缩、甚至引发医源性隐睾，腹股沟区较大创伤造成术后明显疼痛，且不能评估对侧有无合并隐性疝，出现异时疝时还需要再次手术治疗。术后遗留明显切口瘢痕也对儿童成长造成生理、审美观甚至心理发育的影响。随着人们对美观要求的提高和微创外科技术的发展，腹腔镜手术得以迅速开展已有取代常规开放手术的趋势，其优势包括不解剖腹股沟管避免损伤输精管和精索血管、能够探察对侧鞘突未闭同时处理避免再次手术、缩短手术时间以及减轻术后疼痛。近十年多种微创术式如雨后春笋般出现并不断改进，可以经过腹腔内和腹膜外途径入路，使用3个、2个或1个套管，选择体内或体外结扎技术完成腹股沟疝内环闭合手术。然而，手术方式的选择不仅依赖于外科医生的经验和腹腔镜镜下操作水平，还取决于疝本身缺损的类型。总之，腹腔镜技术的发展趋向于进一步减少腹壁操作套管及内镜器械的使用，而在不损伤输精管和生殖血管的前提下对内环进行完整无张力的腹膜外结扎，同时避免结扎过多腹壁组织成为当今腹腔镜技术治疗小儿腹股沟疝并降低复发率的重要原则。
下面仅就小儿腹股沟疝的常用术式做简单介绍。
1、开放腹股沟疝修补术
小儿腹股沟疝由于多无腹壁肌肉薄弱因素，一般仅高位结扎疝囊颈即可。一般婴幼儿多选在下腹横纹的横行切口，较大儿童可沿腹股沟取斜切口，约2cm，打开腹壁各层，在外环处剥离疝囊横断后，将近端疝囊与精索结构分离至可见腹膜外脂肪，于内环疝囊颈处贯穿缝扎。女性疝的手术基本操作与男孩相同，圆韧带常与疝囊紧密粘附，可不予分离，在内环处连同疝囊一起结扎。（对于滑动疝，如输卵管构成疝囊后壁的一部分，则沿输卵管远端及两侧剪开疝囊后壁至疝囊颈部，将输卵管回纳入腹腔后，再缝合剪开之疝囊后壁，然后在内环将疝囊缝扎。盲肠作为疝囊后壁的一部分时，同样亦是将盲肠两侧的疝囊壁剪开，游离盲肠使之回纳人腹腔后，再缝合剪开的疝囊壁两叶，然后将疝囊颈作荷包缝扎。）单纯疝囊高位结扎术为小儿腹股沟疝传统的手术方法，但由于其需要打开腹外斜肌和内环，分离疝囊与精索时易损伤精索血管及输精管，破坏腹股沟管，引起术后严重的腹股沟区疼痛，且不能进行对侧可能存在的隐性疝的评估，不能避免异时疝的发生为其不足。
2、腹腔镜腹股沟疝修补术
最初由于担心损伤精索结构，腹腔镜手术仅限于女孩，1997年El-Gohary首先报道女孩腹股沟疝结扎；随后对男孩的手术实践证明该方法无论是治疗复发疝还是嵌顿疝都不会造成精索结构的损伤。
①三孔腹腔镜内环缝扎术：先于脐中心切开放置套管建立CO2气腹，确定疝环形态及大小，腹腔镜监视下在两侧腹分别穿置套管建立操作通道，经腹壁穿入或经套管导入2-0不可吸收带针缝合线，对疝囊开口腹膜可采取Z字缝合、荷包缝合或连续缝合关闭内环，双钳操作腹内打结完成内环结扎。三孔腹腔镜内环缝扎术是最先开展的腹腔镜下腹股沟疝修补方法，手术过程需要使用三个辅助套管，一个用于放置腹腔镜镜头，其余两个用于放置各种手术器械，三孔技术使用抓钳辅助提起并抚平位于精索结构上的腹膜皱襞使镜下缝合结扎更具操控性，而且在手术出现危险时可以及时进行处理，但手术操作相对复杂，这要求有较高的镜下精细缝合及打结操作技巧。而且对于男性患儿，为避免损伤精索血管及输精管，缝合过程需要刻意避开这些重要结构对应区域的腹膜，从而在内环上遗留部分腹膜间隙，无法实现内环腹膜的完全关闭，因此可能影响腹膜纤维化和瘢痕的形成，增加术后复发的几率。而且，对比开放手术几乎不明显的一处腹横纹切口，三孔腹腔镜技术由于多处腹壁切口且需要建立气腹，在手术时间和腹壁美观方面并无明显优势。
②经脐两孔经皮腹膜外内环结扎术：为减少传统腹腔镜手术多个切口的创伤并改善美观，可通过脐部隐蔽单切口或单部位借助各种疝缝合器具经皮穿刺体外操作完成腹膜外结扎内环，不但减少一个手术戳孔，而且腹膜外结扎较经腹腔内缝扎更简便。手术方法为将带线的疝针自内环体表投影进针，抓钳辅助下在腹膜外潜行分离疝环内侧半周，将带线针刺入腹腔并将结扎线一端牵出留在腹腔内，退出此针再经同一皮肤进针点刺入不带线的钩针，沿疝环外半周潜行分离，自同一后腹膜穿刺点刺入腹腔，然后用钩针钩出留置于腹内的结扎线至腹腔外，线结埋于皮下。该种手术方法不仅可减少腹壁穿刺套管的数量，而且手术部位也由腹腔内缝扎改善为腹膜外结扎，术后脐部瘢痕隐蔽不可见，仅遗留腹横纹一个约1.5mm不明显的瘢痕，可达到无瘢痕手术效果，是腹腔镜疝修补方法的重大改进。但手术过程中需要两次穿刺腹壁完成送线及取线过程，不能保证两次经过腹壁的路径完全一致，可能结扎部分皮下组织、肌肉和神经等，不仅可导致术后腹股沟区的疼痛不适，还可造成结扎组织缺血断开使结扎线结松弛，线结慢慢松开妨碍进一步的腹膜粘连，导致潜在复发。
③单孔腹腔镜监视下经皮腹膜外内环结扎术：随着手术经验的积累，目前，我们普遍使用我们自行设计的双钩疝针对腹股沟疝患儿施行经脐单孔腹腔镜辅助完全腹膜外内环结扎术。术中无需借助其他辅助工具，仅使用同一枚穿刺针一次穿刺腹壁即可于腹膜外水平完成内环的结扎。于体外打结后将线结埋置在腹壁肌层下、内环口前壁腹膜外，以此减少皮下线结反应的发生。设计该双钩疝针前1/3端弯成弧形，这与内环的生理弧度相一致，利于沿内环腹膜外潜行，可控性较好，不遗留腹膜间隙。此外，针的尖端较钝，在跨越精索及输精管时起到钝性分离的作用，因而对这些重要结构起到保护作用，使操作更简便易行，不仅手术时间短（单侧疝约3-5分钟，双侧疝约5-10分钟）、术后疼痛轻、复发率低，而且创伤更小。单孔腹腔镜手术由于脐部切口隐蔽不可见，微小的腹横纹穿刺针眼亦不易引起注意，达到无瘢痕手术效果，可称之为真正意义上的微创手术。
小儿嵌顿性腹股沟疝需要紧急处理。由于小儿疝囊颈和疝环较之成人比较柔软，腹壁肌肉薄弱，腹股沟管所受腹肌压力也较弱；而且小儿的血管弹性较好，血液循环由静脉回流受阻、淤血、水肿发展到肠坏死的进展较缓慢，发生肠管坏死者相对少见，因此多先行手法复位。若复位失败或嵌顿时间较长不宜手法复位者，因存在肠绞窄、睾丸或卵巢坏死等风险，传统多采取经腹股沟切口急症手术治疗。但由于疝嵌顿后，疝囊周围组织水肿，解剖关系不清，加之小儿疝囊壁本就菲薄，水肿后更易被撕破，这些都增加了急症手术的困难和并发症的发生。而且，传统开放手术需要破坏腹股沟管结构，术中游离疝囊时分离精索，因此精索动静脉血管及输精管极易受损；术后切口感染、阴囊血肿、睾丸萎缩等并发症发生率也较高。此外，手术切开内环处腹膜与腹横筋膜，破坏了内环的完整性，也是术后导致复发的原因。