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(一)西医治疗
由于导致阴茎勃起功能障碍的病因较多,同时不同患者的病情的特异性也很大,治疗方法的选择也就多种多样,归纳起来有:第一线的性心理治疗、口服药物和负压式辅助装置等;第二线的经尿道给药及海绵体内药物注射;第三线的假体植入和手术治疗等 1,精神心理治疗和性行为治疗
勃起功能障碍患者精神上的痛苦远远大于疾病本身。心理治疗无论对心理性还是器质性勃起障碍。
患者都极为重要。心理治疗的目的主要是减少妨碍勃起的行为焦虑,提高性生活的质量,通过充分而协调的性刺激唤起良好的性感受。
(1)治疗的原则。
①正确的诊断是决定治疗成败的关键。除详细地询问病史、进行精神检查和心理测试外,还应进行躯体检查和神经系统、泌尿生殖系统、实验室检验和必要的特殊检查等,以排除勃起障碍的器质性原因。
②明确勃起障碍的心理因素之后,应消除或解决这些因素。
③性功能状况往往与人格特点相关联,尤其是具有焦虑素质的人最易产生勃起功能障碍。在治疗过程中要帮助患者客观认识自己,认识这些因素对自己性活动的影响。
④婚姻关系和夫妻双方的感情基础是勃起功能障碍治疗取得成功的关键。在治疗中应先解决夫妻间的矛盾,使婚姻关系和谐,才有可能取得治疗的成功。
(⑤由于性活动是夫妻双方共同参与的事,勃起功能障碍的治疗必须遵循夫妻双方共同参加的原男科常见疾病诊断与治疗,使双方能正确理解医生的指导和治疗意图。
@治疗时应使患者知道“性”不仅仅是性交,不要过分重视性活动中的勃起、高潮、射精而为此产生焦虑。人类还有许多非性交的性表达方式,夫妻间的语言交流、眼神、拥抱、抚摸、接吻等同样是性的表达方式。
①医生必须以极大的耐心和热忱,尊重患者隐私,取得患者的信任,让患者有安全感,能毫无顾虑地叙述病情、回答医生的提问,这样才能了解真实的病情和病因。因此,医生的态度在治疗上也起着十分重要的作用。
③对性交前明显紧张焦虑的患者,应进行必要的放松训练,缓解不良情绪,达到能轻松地面对性生活，帮助患者克服存在的错误的观念和不真实的期望,具体表现为:性就是性交,性交必须有性高潮,否则就是性交失败;手淫是不健康的行为,并为此而内疚;担心是否能勃起,勃起能持续多久,勃起硬度如何;怕女方不满意等。因此,治疗时应有针对性地进行性教育,帮助患者夫妇树立正确的性观念和性态度。
(2)性行为治疗。
治疗前应使患者夫妻明确性生活不协调是夫妻双方共同的责任,不能单纯责备一方。因此,必须强调双方共同参与,这有助于对病情的了解,并减轻患者的心理压力。治疗起始应对双方进行有关解剖、生理和心理方面的教育,纠正对性认知方面的错误观点并予以澄清。性行为治疗一般分以下四个阶段
1）非生殖器性感集中训练。
选择一个安静、温暖、舒适、无人打扰的地方(以下同)。双方裸体拥抱,抚摸生殖器之外的各个部位,以提高身体的感受,减轻或消除紧张心理,唤起自然的性反应,进而激发性欲。每日训练时间可长可短,一般为30 min,双方轮换进行操作。
2）生殖器性感集中训练。
上述训练一周后进入触摸生殖器阶段。男方先手淫,并借助性幻想或视觉性刺激,促进性兴奋,并把注意力集中到性快感上,通过手淫达到性高潮。然后立刻停止刺激,改为抚摸其他部位。随后由女方帮助以同样方式刺激男性生殖器,以达到性高潮。经一周左右时间,进入下一阶段。
3）阴道容纳与活动。
采用女上位,女方刺激男方生殖器,注意力集中到性幻想和生殖器的感受上。当阴茎勒起到一定程度时,用手引导插入阴道,但静止不动。双方集中注意体验感受。当阴茎回软时,女方可稍稍活动,使阴茎重新勃起。如此反复多次,使阴茎勃起至满意的程度。
4）.完成性交
在此训练的基础上,进行上下活动,先女后男,先慢后快,并且不断加大活动的幅度,发展到完全的性交,使双方达到性满足的效果。
2,药物治戏
(1)作用于中枢的药物。
①5一羟色胺(5-HT)受体阻滞剂。
曲唑酮(Trazodone)是5-HT,受体的激动剂,也是5-HT4受体的阻滞剂。该药除作用于中彬神经系统外,还能阻断a,受体,作用机制复杂。曲唑酮对非器质性勃起功能障碍的有效率为65% (对应安慰剂组为13.6%)。服用方法为每晚50~200 mg (通常用量为150 mg)。主要不良反应有哔睡、恶心、呕吐、血压变化等,有报道可引起阴茎异常勃起,但不多见,临床应用须谨慎。
②肾上腺素受体拾抗剂。
a育亨宾(Yohimbine)。
它是一种a2肾上腺景受体拮抗剂,选择性阻断神经节突触前a,受体,使血管平滑肌扩张,增加外周副交感神经张力,降低交感神经活动,使阴茎动脉扩张,增加阴茎海绵窦内血液量使阴茎勃起。另科需见疾病诊断与治疗
同时可能对脑内相关中枢的肾上腺素受体产生作用,促进阴茎勃起,增加性欲。育亨宾主要对非器质生勃起功能障碍有效,对器质性勃起功能障碍作用较小,故不推荐用于器质性勃起功能障碍患者的治疗。常用剂量为5-10毫克/次,每天3次,疗程为4-8周,有效率为25%~50%。
育亨宾的不良反应较少,偶有心悸、震颤、血压升高、焦虑、头痛等。
但另有报道认为目前仅有一项小型研究数据证实其有效,并不能就此得出其有效和安全的结论。
因此, 目前不推荐育享宾作为治疗ED的药物。
b.酬妥拉明(Phentolamine)。
这是一种a,受体拮抗剂,能使交感神经张力降低,阴茎动脉血流量增加,阴茎勃起。研究发现,酬妥拉明直接作用于血管平滑肌,对海绵窦平滑肌松弛作用不明显。常用量为40-80mg,于性交前 1h口服,有效率为40%-60%。不良反应有头痛、脸红、鼻塞等。
③多巴胺受体激动剂。
a.阿扑吗啡(Apomorphine)。
这是D,/D,受体激动剂,作用于中枢多巴胺受体,通过兴奋下丘脑中的优先区域和室旁核多巴胺受体释放大量的Oxytocin至脊髓,通过骶副交感神经丛扩张阴茎海绵体动脉引起阴茎勃起。对于阿扑吗啡治疗勃起功能障碍的疗效,各家报道有较大的差异。有报道认为服用4mg阿扑吗啡的患者中有52%获得勃起(43%的人能进行性交),而安慰组为32% (27%的人能进行性交),治疗组有17%的人呕吐, 4%需要用镇吐药。美国ATP制药公司推出舌下制剂UPRIMASL,据报道有效率为60% (安慰组为20% );另有报道认为舌下型阿扑吗啡作为传统药物广泛应用于各种不同类型ED,能明显改善勃起功能并增加性交频率。给予其他药物治疗无效的患者阿扑吗啡, 86%的患者取得满意的疗效。在双盲治疗中不同剂量的疗效是: 2 mg为33%, 3 mg为50%,4 mg为50.2%的患者获得满意勃起;但Maclennan等在英国作的一次随机临床试验(RCT)研究, 11 185例(54-68岁)的情况表明:阿扑吗啡治疗ED的有效率低,患者终止使用阿扑吗啡的最常见原因是无效。故认为阿扑吗啡广泛应用于ED治疗作用有限,不宜单独使用。
b.溴隐亭( Bromocriptine)。
它作用于垂体,抑制泌乳素分泌,主要用于治疗高泌乳素血症引起的勃起功能障碍。血清睾酮应在正常范围之内,否则应同时补充外源性睾酮治疗。口服开始剂量为1.25 mg,每日2-3次。若效果不明显,则加大剂量,每次2.5 mg,最大剂量每日10mg。其不良反应有患心、呕吐、头痛,眩晕等,偶有低血压。
④促黑素(Melanocontin)受体激动剂。
a-黑素细胞刺激激素(a-MSH)及其类似物黑皮素-11 (MT- 11)、 PT-141等在性功能障碍治疗中有积极作用。该类化合物可能同时通过促黑肾上腺皮质激素受体-3 (MC3R)和促黑肾上腺皮质激素受体-4 (MCAR)对性功能进行调节,而且从脑、脊髓及外周同时起作用。其中MT-141一种环庚多肽促黑素拟似物,可通过鼻腔给药,能有效引起勃起。在一项研究中, PT-141皮下给药对于心理性或器质性ED,在没有任何刺激的情况下,诱发勃起率为85%,而安慰剂组仅为5%。
(2)作用于外周的药物。
0磷酸一酯應V抑制剂。
阴茎勃起过程是在神经、内外泌调节下阴茎血流动力学改变而引发的生理现象。其中一氧化氮 (NO)是这一过程中重要的神经递质,通过激活细胞质内的鸟苷酸环化酶(SGC),使三磷酸鸟苷 (CTP)转化为环磷酸鸟苷(cCMP), cCMP作为第二信使介导一系列的生化反应,导致平滑肌舒张和阴茎勃起。而磷酸二酯酶V (PDE-5)促进CCMP水解成为5-GMP从而失活,限制阴茎平滑肌舒张,使阴茎疲软。PDE-5抑制剂的结构与dMP相似,竞争性抑制CCMP与PDE-5结合使PDE
-5失活,减少GMP水解,从而诱发并增强阴茎勃起。目前临床上应用的PDE-5抑制剂有西地那非、伐地那非和他达那非。
a.西地那非(Sidenafil, Viagra,万艾可)是第一种用于ED治疗的PDE-5抑制剂。已有大量
年代男科吊U疾病诊断与治疗
的临床实验充分证实其对ED治疗的有效性和安全性,是目前药物治疗ED的一线口服药。对口服两地那非的患者随访36周和52周,有效率分别为96%,89%。为进一步证实西地那非的疗效,有学者对411例不同原因的ED患者及71例同时患有糖尿病的患者,口服西地那非12周后,有69%的患者有明显的勃起功能改善,而安慰剂组有效率仅为18%。
西地那非还能改善难治性疾病患者的勃起功能,如冠状动脉疾病、外周血管疾病、冠状动脉搭桥术后、高血压病、脊髓损伤、前列腺根治术后、经尿道前列腺切除术后等。Viswaroop等研究服用西地那非与阴茎海绵体内注射器菜碱的疗效无明显差别。
西地那非空腹吸收较好,服药后30-120 min (平均60 min)达血药浓度峰值。一般于性生活前 60 min 口服50~100 mgo
服用西地那非的绝对禁忌症之一是应用硝酸酯类药物,因两者合用可引起血压骤降而发生危险。
伴有严重肾衰、低血压、遗传性视网膜蜕变的患者,新近发生卒中或心肌缺血的患者禁用。心功能不全慎用。不良反应有头痛、视觉模糊。
b.伐地那非(Verdenafil, Naviva)也是一种强有力的选择性PDE-5抑制剂,它的活性是西地那非的10倍。伐地那非的优点是:用量少,只需20 mg;起效时间短,只需15 min;持续时间可达5h以上,半衰期长达17.5 h,服药后24-36h性交成功率仍然高于安慰剂组;副作用轻微。
早期实验证实,服用伐地那非10 mg和20 mg 12周,有57%和72%的患者勃起功能显著改善。
现在伐地那非的使用趋向于脊髓损伤导致的ED患者。Giuliano等认为伐地那非治疗脊髓损伤性ED安全、有效。他们对418例脊髓损伤6个月以上的患者,随机分组治疗, 12周后伐地那非治疗组的患者有76%获得满意的勃起, 59%能保持勃起状态, 19%成功射精,安慰剂组分别为41%,22%、 0%,两组有显著差别。伐地那非对脊髓损伤患者而言耐受性好,但对其提高射精功能的机制目前尚 .
不明确
c.他达那非(Tadalafil, Cialis,西力士)是另一种新型的PDE-5抑制剂。口服后能迅速吸收,比西地那非及伐地那非药效持续时间长,单剂 西地那非持续时间为6h,他达那非可达36h。而且他达那非的药代动力学不受食物、酒精摄入、糖尿病及肝、肾功能损害的影响,副作用轻微。