尖锐湿疣诊疗指南(2014)
编辑：ddayh.cn
一、诊断
(一)诊断依据：
1.流行病学:有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史;或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿母亲为HPV感染者。
2.临床表现:①潜伏期:3周至8个月，平均3个月;②症状与体征:男性好发于包皮、龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等，女性为大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等，被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔。
皮损初期表现为局部细小丘疹，针头至绿豆大小，逐渐增大或增多，向周围扩散、蔓延，渐发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状赘生物。损害可单发或多发。
色泽可从粉红至深红(非角化性皮损)、灰白(严重角化性皮损)乃至棕黑(色素沉着性皮损)。少数患者因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣，可累及整个外阴、肛周以及臀沟，称巨大型尖锐湿疣。
患者一般无自觉症状，少数患者可自觉痒感、异物感、压迫感或灼痛感，可因皮损脆性增加、摩擦而发生破溃、浸溃、糜烂、出血或继发感染。女性患者可有阴道分泌物增多。
亚临床感染和潜伏感染:亚临床感染的皮肤黏膜表面外观正常，如涂布5%醋酸溶液(醋酸白试验)，可出现境界清楚的发白区域。潜伏感染是指组织或细胞中含有HPV而皮肤黏膜外观正常，病变增生角化不明显，醋酸白试验阴性。
3.实验室检查:主要有组织病理检查和核酸检测。
①病理学检查:乳头瘤或疣状增生、角化过度、片状角化不全、表皮棘层肥厚、基底细胞增生、真皮浅层血管扩张，并有淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。
在表皮浅层(颗粒层和棘层上部)可见呈灶状、片状及散在分布的空泡化细胞;有时可在角质形成细胞内见到大小不等浓染的颗粒样物质，即病毒包涵体;
②核酸扩增试验：扩增HPV特异性基因(L1、E6、E7区基因)。目前有多种核酸检测方法，包括荧光实时PCR、核酸探针杂交试验等。应在通过相关机构认定的实验室开展。
(二)诊断标准：
1.临床诊断病例:应符合临床表现，有或无流行病学史。
2.确诊病例:应同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中任一项。
二、处理
(一)一般原则：尽早去除疣体，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。
(二)治疗方案:外生殖器尖锐湿疣推荐治疗方案如下。
1.医院外治疗:推荐方案为0.5%鬼臼毒素酊(或0.15%鬼臼毒素乳膏):每日外用2次，连续3d，随后，停药4d，7d为一疗程。
如有必要，可重复治疗，不超过3个疗程。或5%咪喹莫特乳膏，涂药于疣体上，隔夜1次，每周3次，用药10h后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周。
2.医院内治疗：①推荐方案:C02激光或高频电治疗、液氮冷冻、微波、光动力治疗;②替代方案:30%~50%三氯醋酸溶液，单次外用。如有必要，隔1~2周重复1次，最多6次;或外科手术切除;或皮损内注射干扰素。
使用冷冻头的液氮冷冻方法禁用于腔道内疣体的治疗，以免发生阴道直肠瘘等。
30%~50%三氯醋酸溶液适宜治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或疣体较大的、多发性的以及面积较大的疣体。在治疗时应注意保护周围正常皮肤和黏膜。不良反应为局部刺激、红肿、糜烂、溃疡等。
(三)治疗方法选择:
男女两性外生殖器部位可见的中等以下疣体(单个疣体直径<0.5cm，疣体团块直径<1cm，疣体数目<15个)：以往一些指南主张外用药物治疗。
但国内很多学者不同意这种观点，一方面，1cm的疣体已经很大，15个以内的疣体已经很多，外用药物治疗不如物理治疗及时;另一方面，及早清除疣体，减少创伤面在尖锐湿疣的治疗上是一个原则，这点对减少复发尤为重要。
男性尿道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体，或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法治疗或联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗。
1.宫颈尖锐湿疣:对宫颈外生性疣的患者，在开始治疗之前，需要确定HPV型别、明确CIN的等级、行脱落细胞学检查并且活检了解病灶是否存在癌变情况。宫颈外生性疣应请妇科专家会诊。确诊的低危型宫颈尖锐湿疣可采用CO2激
光、微波等治疗方法，也可用30%~50%三氯醋酸溶液治疗。
2.阴道尖锐湿疣:液氮冷冻治疗(不推荐用冷探头，因可能有阴道穿孔及瘘管形成的危险)，也可选择高频电刀、C02激光、微波等治疗方法。
3.尿道尖锐湿疣:液氮冷冻治疗或10%~25%鬼臼树脂安息香酊。疣体涂药，待其干燥，然后才能与正常黏膜接触。如有必要，1周重复1次。
尽管对应用鬼臼毒素和咪喹莫特治疗尿道口远端疣的评估资料有限，一些专家还是主张在一些患者中应用这种治疗。光动力疗法在尿道尖锐湿疣的治疗上有独特的效果已被国内多项实验所证实。
4.肛周疣:液氮冷冻治疗，或30%~50%三氯醋酸:只在疣体上涂少量药液，待其干燥时可见表面形成一层白霜，然后用滑石粉或碳酸氢钠或液体皂中和未反应的酸液。如有必要，1~2周后重复1次，最多6次。
手术治疗:部分肛周疣的患者同时伴有直肠疣，应进行直肠指检和(或)肛镜检查。直肠疣的处理应请肛肠科专家会诊。光动力疗法:单个疣体直径<0.5cm，疣体团块直径<1cm者可直接采用光动力疗法治疗，超出以上疣体大小建议采用其他物理疗法联合光动力疗法治疗，合并有直肠疣时可单独采用光动力疗法配合柱状光源或采用物理方法联合光动力疗法治疗。
5.肛门内疣:需性病和肛肠专科医生共同诊疗。肛门部疣有时伴发直肠黏膜疣，对肛门部疣的患者应常规检查直肠黏膜，可采用肛门指诊、常规肛镜、高分辨肛镜。
6.巨大尖锐湿疣:多采用联合治疗方案。在治疗前需做病理活检明确组织是否发生癌变。首要的治疗是去除疣体，可以选择手术或者高频电刀切除疣体，然后配合光动力治疗或外用药物治疗。
7.亚临床感染:对于无症状的亚临床感染尚无有效的处理方法，一般也不推荐治疗，因为尚无有效方法将HPV清除出感染细胞，且过度治疗反而引起潜在不良后果。处理以密切随访及预防传染他人为主。
对于醋酸白试验阳性的可疑感染部位，可视具体情况给予相应治疗(如激光、冷冻)。有研究提示，光动力疗法可能对亚临床感染有效。
无论是药物治疗或物理治疗，可先作醋酸白试验，尽量清除亚临床感染，以减少复发。
三、特殊情况的处理
(一)妊娠:
妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣体生长迅速，孕妇的尖锐湿疣在妊娠早期应尽早采用物理方法如液氮冷冻或手术治疗。
需要告知患尖锐湿疣的孕妇HPV6和11可引起婴幼儿的呼吸道乳头瘤病，患尖锐湿疣的妇女所生新生儿有发生该病的危险性，如无其他原因，没有足够的理由建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危险性。
患尖锐湿疣的孕妇，在胎儿和胎盘完全成熟后和羊膜未破前可考虑行剖宫产，产后的新生儿应避免与HPV感染者接触;必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊处理。也可以外用三氯醋酸治疗。
(二)合并HIV感染者
由于HIV感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，常用疗法的疗效不如免疫正常者，治疗后也更易复发。依不同情况，可采用多种方法联合治疗，这些患者更容易在尖锐湿疣的基础上发生鳞癌，因而常需活检来确诊。
(三)复发的病例
少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，对于这些患者，目前尚无明确有效的疗法。使用激光治疗时应注意及早发现亚临床感染，治疗范围应超过皮损2mm，深度达真皮浅层。
去除可能的病因，如同时存在的其他感染。在广泛、彻底去除疣体后，局部使用光动力疗法或咪喹莫特治疗，可降低复发率。
四、随访
尖锐湿疣治疗后的最初3个月，应嘱患者至少每2周随诊1次，如有特殊情况(如发现有新发皮损或创面出血等)应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。
同时应告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多发生在最初的3个月。3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6个月。
五、预防
使用安全套可以降低生殖道HPV感染的危险性，也可以减少HPV感染相关疾病(即尖锐湿疣或宫颈癌)的危险性。但是HPV感染可以发生在未被安全套覆盖或保护的区域如阴囊、阴唇或肛周。
中华皮肤科杂志 2014年8月第47卷第8期