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今天我推荐大家读一读我北医同年级同学、在美国行医执教的张多能教授看了我的公众号后写来的评论----《你真需要支架吗？》。他主要引用的是美国著名心脏病学专家ichard Fogoros教授的文章。我把要点概括如下：

（1）急性心肌梗死，支架可挽救濒临坏死的心肌，可以挽救生命。时间就是心肌，时间就是生命。治疗越早，挽救的心肌范围越大。挽救生命的机会越大。

（2）不稳定性心绞痛，支架有利于改善病情。

（3）稳定性心绞痛，支架是对症的，即减轻心绞痛症状；而不能预防心肌梗死，不能预防猝死，不能降低死亡率。支架植入宜慎重。应先在医生指导下，合理规范用药，认真参与心脏康复。如经这些治疗后，仍有明显心绞痛症状，可考虑支架治疗。

美国心脏病学学会的数据充分显示：（1）用于急性心肌梗死救治的支架中，98%应用恰当；（2）用于稳定性冠心病患者的支架12%完全不必要，38%疗效不确切。也就是我讲过的一半（12%+38%=50%）不靠谱。

我国一个重要问题是，只要有胸闷胸痛，不论三七廿一，一律先判心绞痛，且都不稳定。我们国内更严重的问题是冠状动脉CT泛滥，筛查出的临界狭窄（70%-80%），患者也盲目过度被“支架”了。这是更荒谬、不规矩的医疗行为，是过度医疗行为。

临界病变（除左主干部位）的患者，如无心绞痛症状，应做低成本无创伤的运动心电图。如运动中无缺血，无心绞痛，或缺血范围不大，不严重，做支架要慎之又慎！

这些患者更多的是做好心肌梗死的预防，风险可防可控：

①. 吸烟者一定要戒烟；

②. 认真规范用药；

⑴ 他汀类药物之一的中等剂量，即每种他汀的1片剂量，把低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）降至1.8mmol/L以下。如不能降至这一水平，不必把他汀增加为2片，因为倍增他汀剂量，降胆固醇的效果仅增6%，成本倍增，副作用增多；而应联合用减少小肠吸收胆固醇的药物依折麦布半片（5mg），必要时加至1片（10mg）。联合用依折麦布降坏胆固醇的效果提高20%！而1片依折麦布降坏胆固醇效果的3/4来自第一个半片。

他汀10mg+依折麦布10mg降胆固醇的效果大于允许使用的他汀最大剂量80mg。同时联合用药副作用小得多，节约费用。

坏胆固醇降下来之后，一定要长期继续用药，千万别停减药物。

⑵阿司匹林75mg-100mg，现大多用的是肠溶片，应餐前服用。

③. 坚持参加心脏运动康复。

要在医生与运动治疗师的专业指导下，落实个体化的运动处方，强化至少坚持半年。之后回家自己坚持安全有效运动，每年要回心脏预防康复中心评估和检查。

心血管病要“动养”而非“静养”。

④. 要学懂自己的疾病特点，心中有数，对应如何治疗，接受什么治疗，心里有底，学会自我管理。认真解决好因病引发的焦虑，对自己的病情放心、安心，树立管好自己疾病与健康的信心。

美国近年支架总数逐年下降，大约每年递减10%。支架减少主要有两个原因：（1）预防和康复/二级预防加强后，新发和复发的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛等急性心血管事件大幅减少，需要住院、需要支架或再支架明显减少。 （2）从付费机制、激励机制和指南规范上控制了支架飞、CT飞，支架和CT一起飞的局面。

《你真正需要支架吗？》

PTCA冠状动脉成形术打开狭窄的冠状动脉的成功率是90%，但是其中有30%-40%的病人会在球囊扩张部位发生再狭窄。而支架的运用使再狭窄率下降到10%以下。但是，对于是否需要植入支架这个问题，不同的医生拿捏不一，使病人十分困惑。

近来Richard N.Fogoros,MD有篇文章名为“Do you really need a stent ?"（你真正需要支架吗？）文章提出，如果你的心脏科医生说“你需要植入支架时”，你可以先提出以下三个问题：

1）我有急性心肌梗死吗？
如果你是在急性心肌梗死的早期，支架可以拯救你的心肌，以至于拯救你的生命。这时植入支架是最好选择。

2）我有不稳定性心绞痛（Unstable Angina, 简称USA)吗？
这是急性冠状动脉综合征（ACS)的一种形式，早期植入支架可以稳定病情。

3）我可以先尝试药物治疗吗？
如果你问到第三个问题，这意味着你只是有稳定的CAD。因此，至少植入支架不是马上要做的事。你有时间考虑你的选择。

现在认为对稳定的CAD植入支架的理由是可以很好地缓解心绞痛，但并不能防止心肌梗死发生或降低死亡风险。

治疗稳定性CAD的最佳方法是：采用一切可以稳定冠状动脉斑块方法---即保持斑块不破裂（这是产生ACS的首要原因）。

稳定斑块需要控制胆固醇、血压和炎症，不吸烟，定期运动，减少凝血的可能性。

积极的药物治疗包括：阿司匹林，他汀，β受体阻滞剂和降压药（必要时）。如果你有心绞痛，加硝酸酯类、钙通道阻滞剂和/或雷诺嗪（Ranolazine)通常会控制症状。

此外，如果采取积极的药物治疗后，心绞痛仍然持续存在，那么应该考虑植入支架。但应记住，支架只能解决某一个斑块的问题，而大多数CAD病人有几个斑块。现在认为似乎大多数的ACS发生是由于那些被认为不严重的斑块突然破裂而引起。

尽管植入了支架，你仍然需要采取积极的药物治疗和定期运动等来防止其他斑块的形成和破裂。

（张多能 编摘于2017年5月14日）

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