综述：后循环缺血性脑卒中诊治进展
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编辑：ddayh.cn
综述：后循环缺血性脑卒中诊治进展
2015-02-09医脉通神经科
宁波市第二医院 陈慧敏
缺血性卒中中有20%~25%为后循环缺血性卒中，即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。后循环缺血性卒中的早期诊断可以预防残疾和挽救生命，但与其他类型的缺中相比，其相对较难诊断，且治疗效果往往不佳，迟诊或误诊均可能导致严重后果。
一、后循环缺血性卒中的原因
后循环缺血性卒中最常见的原因是椎-基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞，其次为心源性栓子脱落引起动脉栓塞。美国一项研究，入组了407例后循环缺血性卒中患者，发现栓塞引起的占40％，闭塞引起的占32％，其余原因有原位小血管闭塞等；在40％的栓塞病例中，有24％为心源性栓塞，14％为动脉到动脉的栓塞，而剩余的2％为多源性混合来源。最近的一项观察研究显示在有后循环短暂性脑缺血发作(TIA)发作史或青少年卒中史的人群中，伴椎一基底动脉狭窄者患卒中的风险是不伴椎-基底动脉狭窄者的3倍。此外颅外椎动脉壁剥离也是引起卒中的一个重要原因，尤其在年轻患者中。有研究报道，椎动脉壁剥离的年发病率为(1～1.5)/100000。不常见的原因有动脉炎、椎-基底动脉延长或扭曲。
二、后循环缺血性卒中的临床症状和体征
后循环缺血性卒中常见临床特征：(1)运动缺失和/或感觉缺失症状；(2)交叉分布，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特征性表现；(3)同向偏盲；(4)共济失调；(5)眩晕；(6)脑干受累症状如眼肌麻痹、吞咽困难或构音障碍；(7)双侧丘脑或脑干受损时可出现意识障碍。后循环缺血有时出现的临床表现并非上述如此典型，而有文献称之为“卒中变色龙”，即看上去像其他疾病，但实际上是一种卒中综合征。在一项对椎动脉壁剥离患者的系统回顾研究中发现，最常见症状为头昏或眩晕(58％)，其次为头痛(51％)，颈部疼痛(46％)。在国内进行的一项大型观察性研究试验中，对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有：交叉性感觉障碍，交叉性运动障碍，动眼神经麻痹及象限盲；然而这些体征具有较低的敏感度(1.3％一4.0％)。在临床实践中，当卒中患者仅表现为无特征性的共同体征时，前、后循环缺血性卒中则难以鉴别。
三、后循环缺血性卒中可导致的临床综合征
后循环缺血性卒中引起的临床综合征分别累及不同的部位，掌握这些综合征对临床医生尤为重要：(1)廷髓外侧综合征。小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞所致，出现眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综合征、同侧面部感觉缺失、构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难及对侧肢体痛温觉缺失等。(2)脑桥腹外侧综合征。小脑前下动脉闭塞，表现为同侧面瘫、外展麻痹、对侧偏瘫或偏身感觉障碍。(3)脑桥腹内侧综合征。基底动脉旁中央支闭塞，同侧面瘫、对侧偏瘫、水平方向眼球凝视麻痹。(4)闭锁综合征。基底动脉双侧桥脑支闭塞，四肢瘫、构音及吞咽运动均障碍，意识及认知功能保留，眼球垂直运动保留。(5)基底动脉尖综合征。基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆丧失、对侧偏盲或皮层盲。(6)大脑脚综合征。大脑后动脉起始段脚间支闭塞，可表现为同侧动眼麻痹、对侧偏瘫。(7)大脑后动脉闭塞。对侧同向偏盲(枕叶梗死)；偏侧感觉缺失(丘脑梗死)；丘脑梗死引起的偏身疼痛(丘脑痛)；如累及双侧，可能伴视物变形，视觉失认。
四、后循环缺血性卒中的诊断
后循环缺血性卒中的诊断主要基于大脑局灶功能受损引起的临床体征的快速发展，并排除其他非血管源性病因。当患者被怀疑脑卒中时，应立刻行头颅CT或MRI影像学检查以排除脑出血。在脑梗死急性期，头颅CT能显示大血管闭塞或动脉夹层，MRI或MRA T1像有助于识别椎动脉管壁剥离。如果患者具备溶栓治疗指征时，最好行CT血管造影(CTA)以明确基底动脉闭塞。对于动态观察颅内血管并识别血管闭塞方面，与数字减影CT血管成像(DSA)相比，CTA与MRA具有更高的敏感性。怀疑后循环缺血性卒中时，尤其在卒中超早期，MRI弥散象(DWI)检查为最佳选择。最新国际指南推荐使用DWI检测TIA，包括后循环TIA，这有助于鉴别缺血性卒中与TIA，明确损伤部位，DWI像还可独立预测TIA发作后发生卒中的风险。
五、后循环缺血性卒中的治疗进展
静脉溶栓治疗 急性前循环缺血性卒中的溶栓治疗技术相对成熟，2008年公布的欧洲急性卒中协作研究(ECASS)-3将重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗的时间窗从3 h延长到4.5 h，并且作为I级证据B级推荐，使更多的患者受益。与前循环卒中静脉溶栓相比，后循环溶栓的循证医学依据相对缺乏，美国国立神经病学与卒中研究院(NIN-DS)研究中后循环溶栓仅占5％，ECASS-3也缺乏后循环相应的资料。与前循环卒中静脉溶栓相比，发生症状性颅内出血(ISH)的风险意见不一，有认为风险低于前循环。即便发生ISH，相比对照组远期病死率差异无统计学意义。后循环缺血性卒中的专业评估、静脉溶栓的实施，往往比前循环来得慢，可能这是由于后循环缺血性卒中常常被误诊或迟诊导致的。一项纳入237例卒中患者的观察性研究显示，这些患者从发病至溶栓开始的平均间隔时间是：后循环(156.2士23.2)min，前循环(141.1士30.7)min，差异有统计学意义(P=0.01)。
已有研究认为，后循环缺血性卒中时间窗延长至8～12 h仍然可以获得临床效益。有学者推测，后循环梗死半暗带脑组织比前循环梗死半暗带脑组织的抗缺血能力强，所以治疗时间窗相对要宽。这可能是因为后循环中脑干的白质成分比例高，抗缺血能力比其他脑组织强，因此后循环梗死后组织坏死过程比前循环缓慢。
急性血管内治疗 急性血管内治疗包括动脉内溶栓、血管内取栓、血管内支架术，但其应用的目标人群、治疗时间窗、治疗流程、远期获益仍有待于循证医学证实。2014年急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识指出：急性血管内治疗在相当一段时间内只能作为静脉溶栓禁忌或无效的大动脉闭塞的一种补救性治疗手段。动脉溶栓治疗用于后循环脑梗死并获益早有报道。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐：发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(III级推荐，C级证据)。Lindsberg等发现，420例基底动脉闭塞患者在动脉或静脉溶栓后，其动脉溶栓(IAT)再通率为65％(225/344)，静脉溶栓(IVT)再通率为53％(40/76)，差异有统计学意义(P=0.05)；但生存率IVT50％(38/76)，IAT45％(154/344)，差异无统计学意义(P=0.48)，远期结果良好率IAT24％，IVT22％，差异亦无统计学意义(P=0.82)，无证据表明动脉内治疗具有更好的疗效。基底动脉国际研究协会的研究纳入了347例神经功能严重损害(昏迷、闭锁综合征或四肢瘫痪)的患者，观察了接受静脉内或动脉内治疗后的预后情况(OR 1.06，95％CI 0.91～1.22)。在一项纳入592例基底动脉闭塞患者的国际病例研究中，动脉内治疗与静脉内治疗的疗效差异无统计学意义。2013年美国卒中和心脏病协会(AHA/AsA)把动脉溶栓仅推荐用于6 h内MCA闭塞不适合静脉溶栓者，而没有推荐用于后循环梗死包括基底动脉闭塞。
近年来由于一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置和血栓抽吸装置)的相继应用，显著提高了闭塞血管的开通率，已有4种装置被FDA批准用于临床，并证实新型的支架型优于传统的螺旋型装置。在国外有推崇“drip,ship and retrieve”的联合治疗方案，依据该方案，在社区医院行溶栓治疗后将患者转入卒中治疗中心，按照需要对患者施行血管内机械再通术治疗，ISH发生率在既往治疗组(基础动脉内溶栓)和接受新方案治疗组中分别为12％和8％。两组患者的血管再通率相似：既往治疗组为92％，而新方案治疗组为85％；38％的患者仅行静脉内溶栓治疗后就达到了血管再通；然而新方案治疗组患者的功能转归较好，MRS评分达到≤2分(分别为38％和12％，P=0.03)和≤3分(分别为50％和23％P=0.04)的患者比例也较高。2014年急性缺血性脑卒中血管内治疗专家共识推荐：对谨慎选择的发病8 h内的严重卒中患者(后循环可酌情延长至24 h)仅推荐在有条件单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定。急症血管成形术或颅外椎动脉支架成形术的应用仍有争议，2013年AHA/ASA推荐可用于特定情况：如颅外段颈动脉或椎动脉粥样硬化或夹层引起的急性缺血性卒中，但需要临床随机对照研究进一步验证。
六、展望
在中国，脑卒中病死率已超过冠心病，卒中的急性期治疗，二级预防和风险预测仍将是最为关注的问题。对于后循环缺血尤其是急性基底动脉闭塞的治疗时间窗问题和不同的治疗策略应进一步采用随机试验反复研究以提供循证医学证据来指导临床。目前有对基底动脉闭塞患者实施静脉内溶栓后行动脉内溶栓的疗效和安全性的研究，有对高危颅内外椎动脉狭窄患者中比较积极药物治疗与积极药物治疗+椎动脉支架成形术治疗的多中心、随机对照实验。另外对伴椎-基底动脉狭窄的后循环大动脉疾病的管理治疗，尤其是同时伴TIA和轻微卒中的患者，成为当前的研究热点。
来源：现代实用医学2014年12月第26卷第12期