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脑出血后需不需要抗血小板，什么时候抗？这篇文章或许能够给我们启示
编辑：ddayh.cn
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自发性脑出血的成人卒中患者往往有闭塞性血管病的病史，比如心肌梗塞或缺血性卒中。因此，高收入国家中至少1/3的成人患者发生脑出血时正在口服抗栓药物（抗血小板或抗凝）。一般来讲，由于担心血肿早期扩大，此时会立即中断抗栓药物。由于担心出血复发，通常会长期停用这些药物。不过，这些患者发生闭塞性血管事件的风险也很高，因此继续抗栓治疗总体可能是获益的。
随机试验的结果发现在不同情况的闭塞性血管病二级预防中，抗血小板和抗凝治疗都能很好地平衡获益和风险，但是这些试验把大出血患者排除在试验以外。因此，脑出血幸存者或高出血风险亚组比如脑叶出血是否能够从抗栓治疗中长期获益，尚无试验讨论这个问题。
在阿司匹林的随机试验中，当不知道卒中的类型时比如脑出血时，服用2天抗血小板药物并未引起不良作用。从长期来看，任何类型脑出血的观察性研究的系统性综述和 meta 分析显示闭塞性血管事件风险较低，与不避免使用抗血小板药物相比，继续抗血小板治疗的出血事件没有差异。由于缺乏证据，没有指南强烈推荐脑出血后应该长期抗血小板治疗，这导致了临床中治疗的五花八门。因此，需要随机对照试验验证脑出血后给予抗血小板治疗的风险和获益。
2019年6月来自英国的Rustam Al-Shahi Salman等在 LANCET公布了 RESTART 试验结果，目的在于探讨开始抗血小板治疗 vs 避免抗血小板治疗对症状性脑出血复发的相对和绝对作用，以及探讨脑出血的风险是否超过了闭塞血管事件的风险。
RESTART 是一个研究者主导、重实效、多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点平行组试验，122家英国医院参加。纳入标准包括成人（年龄>=18岁）的自发性脑出血患者（出血后至少生存24h），并且脑出血发生时正在服用抗栓治疗（抗血小板或抗凝）目的在于预防闭塞性血管病，出血后停用抗栓治疗。排除标准包括脑外伤引起的脑出血，缺血性卒中出血转换，或颅内出血不合并脑出血；签署知情同意书时仍然抗栓治疗（比如脑出血后）。纳入的患者按照1：1的比例随机开始抗血小板治疗和避免抗血小板治疗。主要终点为复发性症状性脑出血。
从2013年5月22日到2018年5月31日，共纳入537例患者，从脑出血到随机的平均时间为76天（IQR 29 - 146天），发病1-6天随机的比例为4%，慕上脑叶出血占62%。其中开始组268例，避免组269例。平均随访2年。抗血小板治疗组和避免抗血小板治疗组脑出血的复发率分别为4%和9%（adjusted HR 0·51 [95% CI 0·25–1·03]; p=0·060）。抗血小板足和避免抗血小板组大出血事件率分别为7%和9%（0·71 [0·39–1·30]; p=0·27）。抗血小板组和避免抗血小板组严重闭塞性血管事件发生率分别为15%和14%（1·02 [0·65–1·60]; p=0·92）。
最终作者认为对于服用抗栓治疗预防闭塞性血管病的患者，发生脑出血后使用抗血小板药物未增加复发性脑出血的风险，哪怕是非常轻微增加复发性脑出血的风险。复发性脑出血的风险太小了，未超过抗血小板二级预防的获益。
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