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在第七届神经内科医师大会暨老年认知心理疾病分会学术年会“神经重症专场”分会场上，来自山东省立医院神经内科重症病区的卢林教授就大脑半球大面积梗死（LHI）的治疗与管理进行了精彩的解读。
LHI与恶性大脑中动脉梗死（MMI）概念
2015年《大脑半球大面积梗死治疗指南》将大脑半球大面积脑梗死定义为：缺血性卒中累及全部或大部分MCA供血区，至少部分累及基底节，伴或不伴其相邻（即ACA或PCA）区域的梗死。
2017年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》指出，大脑半球大面积梗死是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。
同时，2017年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》还提出了恶性大脑中动脉梗死（MMI）的概念，定义为：幕上大面积脑梗死（LHI）患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。
脑梗死诊疗的临床进展
1. 五大血管内治疗研究
2015年五大血管内治疗研究结果的发布，MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME及REVASCAT研究证实了血管内治疗的获益，结果相继发布在NEJM杂志上。结果一致显示，在特殊筛选的患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可能带来明确获益。开启了急性期血管内治疗的新时代。
2. HERMES研究
HERMES荟萃分析指出，在rt-PA基础上的血管内治疗改变了缺血性脑卒中治疗现状。荟萃分析纳入了MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCAT、EXTEND-IA几项重要的大型研究，主要使用的是可回收支架。
研究结果显示，血管内治疗降低了卒中后90天内的致残率，平均仅需治疗2.6名患者即可获得mRS一个水平的改善。对于存在小梗死核心、大血管闭塞、良好侧支循环的患者而言，在rt-PA基础上的血管内治疗明显改善了预后，且症状性颅内出血并无显著增加。此外，亚组分析显示，血管内治疗在所有预设的亚组中都显示出了良好的效果，包括年龄大于80岁的高龄组、平均发病时间超过5小时及静脉溶栓禁忌组。
研究提示，不管患者体征和地理位置，大多数前循环近端闭塞的患者均可从血管内取栓治疗中获益，这些发现有助于改变医疗体系，以给予大血管闭塞的急性缺血性卒中提供及时治疗。这一结果标志了动脉取栓时代的到来，且卒中溶栓的模式也发生了转变，现在要求在溶栓之后即刻评估血管，如果有大血管闭塞，应积极开展血管内治疗。
同样是上文中提到的5大研究荟萃分析的亚组结果，随着从发病到开始进行肱动脉穿刺的时间延长，血管内治疗疗效下降，良好预后的比例在逐渐缩小，但血管内治疗的效果在7小时18分以内都具有显著的统计学意义。不过，时间是一个相对概念，在影像学的帮助下，可以尝试扩大时间窗。
3. DAWN研究
DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机化、开放标签的研究，终点使用盲法评估。由于在进行预设的中期分析时，取栓组较对照组显示出显著优势而提前终止。该研究使用TREVO装置而非Solitaire，入组标准还有两大不同：
? 患者最后正常时间至随机化时间为6～24 h；
? 临床缺损症状严重程度与梗死面积不匹配，定义为：
A组：≥80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜21 ml；
B组：＜80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜31 ml；
C组：＜80岁，NIHSS≥20分，31 ml＜梗死体积＜51 ml。
DAWN研究结果提示，在急性缺血性卒中发病后6～24小时内，临床神经功能缺损严重程度与梗死灶体积不相匹配的患者中，血栓切除术治疗可显著改善患者90天功能预后。
3. DEFUSE 3研究
DEFUSE 3是一项前瞻性、随机、多中心、III期、开放标签、盲法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。
结果提示，对于近端大脑中动脉或颈内动脉闭塞的缺血性脑卒中，通过CT灌注或MR弥散/灌注的影像学手段，筛选存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者，在发病后6～16小时进行血管内治疗和内科管理，比单独的内科管理更能带来良好的功能结局。
DEFUSE 3研究不仅再次验证了DAWN研究结果，更是DAWN研究的扩展，为拓宽血管内血栓切除术应用时间窗再添最新证据。该研究对于相关指南制定产生了直接影响，对于卒中患者的影像学检查、分类救治及治疗也将产生实质性影响，并为我们认识“时间就是大脑”提供了新视角。
基于DAWN和DEFUSE 3研究，新指南做出重大更新，将特定患者取栓时间窗延长至16/24小时。
2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐：
? 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-16小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的标准，则推荐进行机械取栓术。（I，A；新增）
? 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-24小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的标准，则进行机械取栓术是合理的。（IIa，B-R；新增）
? 症状发作在6-24小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进行CT灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。（I，A；新增）
尽管新指南根据两项重磅研究，明确限定了超时间窗血管内治疗的适用人群，不过由于DAWN和DEFUSE 3都是高度选择性的临床研究，对影像学要求更严格。如何去拓展入组标准，使更多患者获益，未来尚需进一步的研究去证实。
去骨瓣减压术治疗MMI临床研究
目前各国颁布了多种脑血管病诊治指南，但对于重症脑血管病的关注较少。2014年，AHA/ASA颁布了《伴有脑肿胀的脑梗死管理推荐意见》，2015年美国神经重症学会颁布《大面积半球梗死管理指南》。此外，中华医学会神经病学分会也颁布了《中国重症脑血管病管理共识2015》，使得重症脑血管病的管理更为精细化。
重症脑血管病的管理框架一般包括卒中单元、重症监护病房、神经重症监护病房几部分。此类患者的管理方案，应包括总体管理（气道、血压、体温、疼痛、血糖、营养等等）和专科管理（神经监测、颅内压管理、惊厥发作、手术治疗）两方面。
1.神经重症监护病房（NICU）
由于重症脑血管病的特殊性，大部分患者病情危重，需要基础生命支持，如呼吸支持、血流动力学管理等，通常患者入住重症监护病房（ICU），不过从改善预后尤其是改善患者神经功能预后的角度，建立NICU具有更为积极的作用。
卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院卒中患者的医疗模式。Cochrane系统评价已证实与普通病房相比，卒中单元明显降低了脑卒中（包括缺血性脑卒中和脑出血）患者的病死率及残疾率。国内外的脑卒中指南中也推荐尽可能建立卒中单元，尽早将患者收入卒中单元或神经专科病房，以改善患者的预后。
因此，临床上对重症脑血管病的管理通常是ICU与卒中单元相结合的模式，在这种背景下，NICU应运而生，有条件的医院应尽可能建立NICU从而加强对重症脑血管病的管理水平。
《中国重症脑血管病管理共识2015》推荐：卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理（I级推荐，A级证据）。
2. 去骨瓣减压术
有研究发现，LHI患者因颅内压增高而致脑疝的发生率高（39%~78%），病死率高。
去骨瓣减压术是指将大骨瓣（直径≥12cm）切除，包括额顶颞枕骨，特别是去除额外的嗫鳞，达到中颅窝低，以利颅内中窝脑组织膨出。去骨瓣减压术使用了100多年，在颅脑损伤、脑血管病、脑肿瘤等各种中枢神经系统疾病中均有应用；去骨瓣减压术的精髓是围绕保护正常脑组织。去骨瓣减压术能增加颅内代偿空间，降低颅内压，恢复脑血流灌注。
多项研究表明，去骨瓣减压术可使水肿的脑组织膨出至颅外，逆转脑组织移位并降低颅压；降低MMI升高的颅内压，提高脑灌注压；增加软脑膜的侧支循环，改善脑血流灌注。2012年，一项纳入47例18~80岁LHI且发病在48h内的中国研究显示，LHI可从手术中获益。2014年另一项纳入112例61~82岁LHI在48h内的研究也得到同样的结论。
《中国重症脑血管病管理共识2015》关于去骨瓣减压术推荐：对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗。根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑室引流术（I级推荐，A级证据）。
在2017年我国神经重症领域的专家制定的《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》中关于LHI判断与恶性大脑中动脉梗死（MMI）预判推荐：
? 临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI。
? 发病早期NIHSS评分＞15分（非优势半球）或＞20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标。
? 发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标。
? 发病6h内弥散加权成像（DWI）＞82cm^3或14h内弥散加权成像＞145cm^3，可作为MMI影像预判指标。
《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》中对于颅内压与脑灌注压的推荐：
? 对LHI患者须行颅内压管控。
? 降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效时，可试用高浓度氯化钠溶液，同时密切监测血钠和血浆渗透压变化。
? 临床征象（瞳孔、意识、肢体自主运动）仍可作为脑疝早期的临床监测指标，不应完全被有创颅内压监测替代；有创颅内压作为LHI患者颅内压增高的监测指标尚需进一步研究确认。
3. 面临时机、指征的艰难选择
过早手术，造成不必要侵袭性操作。手术具有巨大的风险，例如颅内出血、颅内感染、伤口感染等；同时会使治疗费用大大增大，有治疗过度等嫌疑；治疗过晚又会延误最佳的时机，死亡率和致残率大大提高。
在《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》中关于部分颅骨切除减压治疗的手术适应证推荐：
? 年龄18～80岁的LHI患者，在发病48h内应尽早实施部分颅骨切除减压治疗。手术指征包括：伴有意识障碍、NIHSS＞15分、梗死范围≥大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累；
? 手术排除指征包括：病前mRS＞2分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化伴占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或患有凝血疾病。
关于手术关键步骤推荐：
? 部分颅骨切除减压手术关键步骤包括：大骨瓣（直径≥12cm）切除，硬脑膜、颞肌、皮瓣减张缝合，以充分减压，必要时置入传感器监测颅内压。
小结
? MMI死亡率、致残率高；
? 积极推动脑梗死溶栓的绿色通道；
? 去骨瓣减压手术治疗，能够降低颅内压，明显降低死亡，但有较高的致残率；
? 需要采取更多的措施提高患者的预后，提高幸存者的生活质量。
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