健康知识库

第三版国际头痛疾病分类（ICHD-3）出版



ICHD-3包括有先兆偏头痛的新诊断标准，以便更好的区别于短暂性脑缺血发作[1]。这些标准之前存在于ICHD-2的附录中，现已被列入ICHD-3中。



有先兆的患者应至少报告以下六个特征中的三个：

（1）至少有一个先兆症状持续超过5分钟；

（2）两个或更多的症状连续发生；

（3）每个独立先兆症状持续5-60分钟；

（4）至少有一个先兆是单侧的；

（5）至少有一个先兆症状是阳性的；

（6）与先兆伴发或者在先兆出现60分钟内出现头痛。



三叉神经痛的分类也发生了变化：基于神经血管接触程度，三叉神经痛现被细分为典型三叉神经痛（MRI或手术期间显示神经血管压迫及三叉神经根形态改变）和特发性三叉神经痛（电生理检查或MRI无异常）；需要诱发因素来确定诊断；诊断不再需要缺乏感觉异常；继发性三叉神经痛（由基础疾病引起）的诊断现已被接受。



新药相关研究进展



抗降钙素基因相关肽（CALCA，又称CGRP）或CGRP受体单克隆抗体的研制和引进是近几十年来偏头痛治疗的重要进展。双盲、随机、安慰剂对照3期试验[2-4]报道了这类新药的安全性和有效性。



一项试验对875例阵发性偏头痛患者进行了评估，这些患者每月（225mg）或按季度（675mg）接受皮下fremanezumab治疗，或者安慰剂治疗[2]。这项研究排除了既往接受两种抗偏头痛药物治疗失败的患者。与安慰剂相比，fremanezumab减少了12周内的平均偏头痛天数：每月治疗方案减少1.5天（95% CI 0.93–2.01），每季治疗方案减少1.3天（0.72–1.79）。



在EVOLVE-1试验[3]中，858名阵发性偏头痛患者接受皮下galcanezumab（120 mg或240 mg）或安慰剂治疗，每月一次，治疗6个月。与安慰剂相比，两种剂量galcanezumab治疗均可显著减少每月偏头痛天数：120mg治疗减少1.9天（95% CI 1.4–2.5），240mg治疗减少1.8天（1.2–2.3）。



在LIBERTY试验[4]中，246例阵发性偏头痛患者接受皮下erenumab（140mg）或安慰剂治疗，每4周一次，持续12周。这些患者既往对2-4种抗偏头痛药物无反应或耐受。结果显示，12周时121例接受erenumab治疗的患者中有36例平均每月偏头痛天数比基线减少50%或更多，相比之下安慰剂组125名患者中只有17例（14%）患者达到该疗效（比值比2.7 [95% CI 1.4–5.2]）。



erenumab、fremanezumab与galcanezumab的安全性和耐受性与安慰剂相似。基于这些靶向CGRP（fremanezumab和galcanezumab）及其受体（erenumab）的单克隆抗体的阳性安全性、耐受性和有效性，它们已经获得了美国食品和药物管理局（FDA）和欧洲药物管理局（EMA）的首次市场认可，用于成人偏头痛的预防治疗。



具体而言，FDA和EMA批准erenumab皮下注射每月70mg和140mg给药方案；FDA批准fremanezumab皮下注射每月225mg、每季675mg给药方案；FDA批准galcanezumab每月120mg给药方案。随着这些药物的批准，现在可以为偏头痛患者提供一种特殊的、可耐受的预防性治疗方案。



有先兆偏头痛的发病机制



有先兆偏头痛患者常报告先兆与头痛重叠，有些患者报告先兆症状出现20-30分钟后出现头痛[2]。播散性皮层抑制的电生理现象，一种在灰质中缓慢传播的强烈神经元和胶质去极化波，是有先兆偏头痛的潜在机制[5]。然而，播散性皮层抑制激活血脑屏障外疼痛敏感纤维从而导致偏头痛的机制尚不完全清楚。



播散性皮层抑制是否会激活血脑屏障内、血脑屏障外（硬脑膜内）或两者中的免疫细胞，目前已在小鼠试验中进行观察。利用在体双光子显微镜穿过小鼠颅骨，追踪播散性皮层抑制出现前或后血脑屏障、蛛网膜下腔、硬脑膜内的免疫细胞。



这项研究显示播散性皮层抑制在几秒内可激活软脑膜巨噬细胞，5-8分钟内激活软脑膜和硬脑膜树突状细胞，20分钟内激活硬脑膜巨噬细胞，因此可以解释皮质内（血脑屏障内）扩散性皮层抑制是如何激活硬脑膜（血脑屏障外）疼痛纤维的。



这些数据还表明，软脑膜巨噬细胞的激活可能解释了先兆和偏头痛同时发生的情况，而硬脑膜巨噬细胞的激活可能解释了头痛有时会在先兆20-30分钟后发生。



在未来的几年里，建立预测标记以识别对单克隆抗体应答和非应答者，从而个体化预防偏头痛，将是非常重要的。因此，有必要研究新的机制，如与垂体腺苷酸环化酶激活多肽信号相互作用的药物。



丛集性头痛是最痛苦的头痛类型之一，需要特殊的预防性治疗。靶向CGRP的单克隆抗体在丛集性头痛患者中应用的研究正在进行中（NCT02397473和NCT02397473）。2019年抗CGRP抗体的有效性应被建立，希望这些发现将在丛集性头痛治疗中有所突破。