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【摘要】 目的 探讨颅内段椎动脉夹层动脉瘤的初步分型及介入治疗策略。 方法 按照动脉瘤与小脑后下动脉（PICA）的位置关系及对侧椎动脉的发育情况进行初步分型并选择合适的介入治疗策略。结果 Ⅰ型（动脉瘤位于PICA远端）10例，其中Ⅰa（a亚型：对侧椎动脉发育良好）6例，Ⅰb（b亚型：对侧椎动脉发育差或不发育）4例；Ⅱ型（位于PICA起始部）13例，Ⅱa 7例，Ⅱb 6例；Ⅲ型（位于PICA近端）8例，Ⅲa 5例，Ⅲb 3例。支架辅助栓塞18例，直接栓塞2例，闭塞椎动脉10例，保守治疗1例。结论 通过对动脉瘤合理分型，为介入治疗提供依据。
【关键词】椎动脉夹层；介入治疗；小脑后下动脉

颅内段椎动脉夹层动脉瘤是颅内动脉瘤中较特殊的一种类型，其病死率高，治疗难度大，一直是神经外科治疗的一大难题。随着神经介入治疗的迅速发展，特别是微弹簧圈栓塞与支架技术的联合应用，使得介入治疗成为了首选方案，但由于颅内段椎动脉解剖的特殊性，尤其是动脉瘤与小脑后下动脉（PICA）的关系，为了保证PICA的通畅，需要使用不同的治疗策略。本研究主要就是通过分析椎动脉、小脑后下动脉以及对侧椎动脉的情况，进行初步分型，再根据分型选择合适治疗方案。
资料与方法
1．一般资料：选取山东大学第二医院神经外科2004年1月-2011年12月收治的颅内段椎动脉夹层动脉瘤31例，男20例，女11例，年龄25岁~73岁，平均42.3岁，其中25例有高血压史，4例有头颈部外伤史。
2．临床表现：23例为破裂动脉瘤，其中9例出现吞咽困难等后组颅神经症状，8例出现昏迷，CT均显示蛛网膜下腔出血。8例因头痛、眩晕、行走不稳等入院，CT无出血，1例MRI示脑干梗塞。
3．动脉瘤检查：均行数字减影全脑血管造影（DSA）检查确诊，其中12例行颅脑MRI及磁共振血管成像（MRA）检查，27例行颅脑CT血管成像（CTA）检查。
4．初步分型：根据动脉瘤与PICA的位置关系，分为三型：Ⅰ型 动脉瘤位于PICA远端；Ⅱ型 动脉瘤位于PICA起始部（累及PICA）；Ⅲ型 动脉瘤位于PICA近端。再根据对侧椎动脉的发育供血情况分成两个亚型： a亚型 对侧椎动脉发育良好，考虑可耐受患侧椎动脉闭塞；b亚型 对侧椎动脉发育差或不发育，考虑不能耐受椎动脉闭塞。
5．治疗方法：5（1）直接微弹簧圈栓塞 全麻后，置入6F动脉鞘，全身肝素化，2/3mg/Kg。在路图指引下将微导管头端置入动脉瘤体内，根据动脉瘤的形态及大小选择合适的微弹簧圈行栓塞治疗。5（2）动脉瘤栓塞+闭塞载瘤动脉（椎动脉） 穿刺双侧股动脉，患椎动脉送入闭塞球囊行闭塞实验，对侧椎动脉造影，分析可耐受后，微导管送入动脉瘤瘤体内，选择合适的微弹簧圈，将动脉瘤部分栓塞，再在动脉瘤近端载瘤动脉（椎动脉）内填入游离弹簧圈，将椎动脉闭塞，闭塞时注意确保小脑后下动脉可从同侧椎动脉或对侧椎动脉获得足够的血液供应。5（2）支架辅助下微弹簧圈栓塞 提前1~3天服用阿司匹林（0.3g/次，1次/天）、硫酸氢氯吡格雷片（75mg /次，1次/天），或者术前急症服用阿司匹林0.3g、硫酸氢氯吡格雷片300mg。根据动脉瘤情况选择合适支架，将支架输送到位不释放，完全覆盖动脉瘤瘤颈（支架远近端各超过椎动脉受累段3mm以上），再把准备栓塞的微导管送入动脉瘤体内，采用支架后释放及半释放技术栓塞。
6．术后处理：有蛛网膜下腔出血，术后即给予腰穿或腰大池置管，脑室内出血量大的行脑室外引流。术后尼膜同抗血管痉挛，同时给予3H治疗。支架辅助栓塞患者，给予抗血小板聚集治疗，阿司匹林（0.3/次，1次/天）长期，波立维（75mg /次，1次/天）3个月，根据服用情况或复查后调整用药。
结 果
1．DSA：动脉瘤位于PICA远端椎动脉10例，位于PICA起始部13例，位于PICA近端8例。对侧椎动脉发育良好17例，对侧发育差或不发育14例。
2．初步分型：Ⅰ型10例，其中Ⅰa 5例，Ⅰb 5例；Ⅱ型 13例，其中Ⅱa 7例，Ⅱb 6例；Ⅲ型 8例，其中Ⅲa 5例，Ⅲb 3例。
3．介入治疗：支架辅助微弹簧圈栓塞18例，直接微弹簧圈栓塞2例，动脉瘤栓塞+闭塞载瘤动脉10例，保守治疗1例。动脉瘤完全栓塞21例，动脉瘤部分栓塞9例，未栓塞1例，1例栓塞术后出现脑干缺血昏迷，余均恢复良好，全组无死亡。
4．动脉瘤分型及治疗策略（表1）：Ⅰ型10例，采用动脉瘤栓塞+闭塞载瘤动脉4例，支架辅助栓塞4例，直接栓塞1例，保守治疗1例。其中Ⅰa 5例采用动脉瘤栓塞+闭塞载瘤动脉4例，支架辅助栓塞1例；Ⅰb 5例，采用支架辅助栓塞3例（图1），直接栓塞1例，保守治疗1例。Ⅱ型13例，采用动脉瘤栓塞+闭塞载瘤动脉2例，支架辅助栓塞11例。其中Ⅱa 7例，动脉瘤栓塞+闭塞载瘤动脉2例（图2），采用支架辅助栓塞 5例；Ⅱb 6例，均采用支架辅助栓塞。Ⅲ型8例，采用动脉瘤栓塞+闭塞载瘤动脉4例，支架辅助栓塞 3例，直接栓塞1例。其中Ⅲa 5例，采用动脉瘤栓塞+闭塞载瘤动脉4例，支架辅助栓塞 1例（图3）；Ⅲb 3例，采用支架辅助栓塞 2例，直接栓塞1例。a亚型 17例，动脉瘤栓塞+闭塞载瘤动脉 10例，支架辅助栓塞 7例；b亚型 14例，支架辅助栓塞 11例，直接栓塞 2例，保守治疗 1例。
讨 论
颅内段椎动脉夹层动脉瘤发病率较低，据国外资料报道，年发病率约1/10万（美国）和1.5/10万（法国）[1-2]，国内尚无大样本的流行病学数据。颅内段椎动脉夹层动脉瘤多见于成年人及老年人，40~50岁最多见，其发病年龄较颈动脉夹层动脉瘤好发于20~30岁要大一些。发病可表现为蛛网膜下腔出血或脑缺血等，以出血更多见。动脉瘤破裂出血前可有局部疼痛，一旦破裂出血，主要表现为蛛网膜下腔出血或脑室内血肿。体积巨大的可以占位效应发病。椎动脉夹层动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血约占非外伤性蛛网膜下腔出血的10%，但出血后死亡率高，报道在19%~83%之间[3]。缺血症状可表现为一侧头痛或颈部疼痛，可有眩晕、行走不稳、吞咽困难等。椎动脉夹层动脉瘤破裂出血常导致严重的蛛网膜下腔出血和灾难性的预后，同时极容易出现再次出血，国外资料显示再出血率高达30%。Yamada等[4]报道了24例患者，其中58%发生了再次出血，46%的病人最终死亡。
DSA是诊断的金标准，典型表现为串珠征、线征、双腔征、玫瑰状、梭形膨大，其他类型：可在动脉晚期看到血管的扩张及假腔等[5-7]。由于颅内段椎动脉夹层动脉瘤解剖组织学特性及特殊的位置，其治疗具有极大的挑战性。相对于开颅手术，介入治疗更加适合，可以避免开颅手术的巨大创伤，另外夹层动脉瘤无真正的瘤颈，夹闭手术常难以完成。尤其近年来，随着介入治疗的迅猛发展，介入治疗已成为了首选，取得了良好的效果[8]。在介入治疗中，必须考虑的是选择保留椎动脉的通畅，还是闭塞椎动脉。闭塞椎动脉虽可获得复发率低或无复发的效果，但需要牺牲患侧椎动脉，因此要对对侧椎动脉的发育供血情况、患者年龄、脑功能等因素综合慎重考虑。本组病例中，a亚型17例：10例进行了动脉瘤栓塞+闭塞椎动脉，随访造影动脉瘤均无复发，也未出现明显脑缺血；7例行支架辅助栓塞，2例因家属拒绝闭塞椎动脉，2例术中闭塞试验考虑不能完全耐受，余3例患者年龄较轻，为防止以后的缺血事件，因此选择保留患侧椎动脉，7例病人术后随访造影有1例瘤颈部有轻微复发，给予了再次栓塞。b亚型14例，无法行椎动脉闭塞，其中2例瘤颈相对较窄，行直接栓塞，1例因经济等原因选择保守治疗，余11例行支架辅助栓塞，术中完全栓塞8例，6例术后随访造影明显复发1例，瘤颈部复发1例；部分栓塞3例，随访造影2例无变化，1例动脉瘤增大。对于Ⅱ型的病例，由于动脉瘤累及PICA，为了防止影响PICA，即使为a亚型，也尽量选择支架辅助栓塞，以避免出现脑干缺血。所有病例首次复查均在术后1个月，以后为术后3个月、6个月、1年等。
颅内段椎动脉夹层动脉瘤发病率较低，但病死、病残率高，随着介入治疗技术的发展，已获得了较好的治疗效果，但应根据动脉瘤的具体情况来优化选择更适合的治疗方案[9-11]。我们希望通过分型，来选择个体化的治疗方案。具体而言：a亚型，可以选择栓塞动脉瘤+闭塞载瘤动脉，这一治疗方式动脉瘤术后基本无复发，但存在潜在的缺血事件，闭塞前除行闭塞实验，还需考虑脑功能，防止缺血事件，另外对于年轻患者则仍应积极给予保留椎动脉。b亚型必需保留椎动脉，可选择支架辅助栓塞，但复发率高，另需注意即使动脉瘤不显影，仍有破裂出血风险，术后应定期复查，必要时再次栓塞。Ⅱ型动脉瘤，注意保护PICA，更多的选择支架辅助治疗。我们也有1例Ⅱb型患者，置入了三重支架，但由于尚未复查，未列入。颅内段椎动脉夹层动脉瘤，尤其大型动脉瘤，根据国外及国内的少量经验，未来上市的血流导向装置（密网支架）可能是更好的选择[12]。

参考文献
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表1 椎动脉夹层动脉瘤的分型及治疗策略
分型
动脉瘤栓塞+闭塞载瘤动脉
支架辅助下动脉瘤栓塞
直接栓塞动脉瘤
保守治疗
Ⅰ型
4（40%）
4（40%）
1（10%）
1（10%）
Ⅰa
4（80%）
1（20%）


Ⅰb

3（60%）
1（20%）
1（20%）
Ⅱ型
2（15.4%）
11（84.6%）


Ⅱa
2（28.6%）
5（71.4%）


Ⅱb

6（100%）


Ⅲ型
4（50%）
3（37.5%）
1（12.5%）

Ⅲa
4（80%）
1（20%）


Ⅲb

2（66.7%）
1（33.3%）

A亚型
10（58.8%）
7（41.2%）


B亚型

11（78.6%）
2（14.3%）
1（7.1%）


图1 Ⅰb型（左侧椎动脉夹层动脉瘤位于PICA远端，对侧椎动脉显影差）采用支架辅助栓塞，术后造影显示动脉瘤栓塞，椎动脉保持通畅（C）。

图2 Ⅱa型（左侧椎动脉夹层动脉瘤发自PICA起始部，对侧椎动脉发育良好）采用动脉瘤栓塞+闭塞左侧椎动脉，术后左侧椎动脉造影显示已闭塞，动脉瘤不再显影（C），右侧椎动脉造影显示代偿供应左侧小脑后下动脉（D）。

图3 Ⅲa型（右侧椎动脉夹层动脉瘤发自PICA近端，对侧椎动脉发育良好）采用支架辅助栓塞，术后造影显示动脉瘤栓塞，右侧椎动脉保持通畅（C、D）。