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重症肌无力( myasthenia gravis，MG) 是一种由乙酰胆碱受体抗体( acetylcholine receptor antibody，AChＲAb) 等多种抗体介导、细胞免疫依赖及补体共同参与，引起神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱传递障碍，导致骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。目前，MG 治疗的研究大多数为回顾性，缺乏ＲCT 的临床证据，因此尚没有标准治疗方案，最好的办法是遵循个体化原则，根据患者的严重程度、症状分布、疲劳感的进展程度、年龄、合并症等选择合适的治疗方案，再依据患者对治疗的反应调整方案。本文对MG的药物治疗进行总结概括。



MG常见的治疗药物有哪些？



1. 对症疗法



重症肌无力的所有亚型对乙酰胆碱酯酶抑制剂均有反应。其中，溴吡斯的明是重症肌无力所有亚型症状治疗的首选药物。新斯的明和安贝氯铵也是乙酰胆碱酯酶抑制剂，但在大多数患者中效价低于溴吡斯的明。



溴吡斯的明的剂量通常是基于对肌肉力量的影响以及剂量依赖性副作用的情况而决定的。副作用最常累及的部位是胃肠道，典型的症状包括腹泻、腹痛或痉挛、腹胀、恶心、唾液分泌增加，以及尿频尿急和出汗增多。多数患者可以自行调整药物剂量，并且每天的剂量都有可能变化。溴吡斯的明的效果可在几年内维持不变。



与其他亚组相比，肌肉特异性激酶抗体阳性重症肌无力通常对药物对症疗法反应较差。青少年重症肌无力患者通常对溴吡斯的明具有良好的反应。对于病情较轻和接近完全缓解的患者，推荐药物对症疗法，不推荐使用其他药物治疗。



2. 免疫抑制治疗



绝大多数重症肌无力患者需要接受免疫抑制治疗，以满足全身或接近全身功能的维持需求，达到高质量生活的治疗目标。对于单独使用对症和支持治疗但没有获得满意疗效的患者，均应给予免疫抑制治疗。



专家共识和来自有限对照试验的数据支持使用泼尼松或泼尼松龙联合硫唑嘌呤作为一线治疗。泼尼松和泼尼松龙被视为同样有效。临床上为了减少糖皮质激素的副作用常常隔日给药，这种给药方式不会导致症状波动，但副作用减轻的证据较弱。剂量通常逐渐增加（最大剂量为隔日60～80 mg），以避免初始用药的症状恶化。当患者的症状已经可以得到稳定的控制，以及为了进一步改善症状加入了其他治疗方案，激素应当缓慢减量至最低有效水平，通常为隔日10～40 mg。



眼肌型重症肌无力的治疗目标是防止疾病的全身化。回顾性和观察性研究显著表明，泼尼松龙单一疗法可以降低这种风险。因此许多专家推荐，对于具有持续症状和危险因素（如乙酰胆碱受体抗体阳性，胸腺增大或神经生理学检查结果显示眼肌以外部位受累）的眼肌型重症肌无力患者，应给予低剂量糖皮质激素治疗。



对于多数患者，在泼尼松龙中加入硫唑嘌呤，可以提供比泼尼松龙单一治疗更好的功能结果，副作用也更少。如果糖皮质激素应用存在禁忌，或者患者拒绝，可以单独给予硫唑嘌呤，推荐剂量为2～3mg/kg。



如果可行，患者在治疗前应接受硫嘌呤甲基转移酶活性检测，低活性会增加硫唑嘌呤副作用的风险。普通人群中只有0.3%不存在酶活性，而低酶活性的群体达10%。无硫嘌呤甲基转移酶活性的患者不推荐使用硫唑嘌呤，在低活性的患者中应谨慎使用，并且只能以低剂量使用。硫唑嘌呤对症状的影响通常需要几个月的时间，在此期间患者还需要接受其他免疫抑制药物治疗。所有患者长期用药安全性均良好，包括年轻患者。



在两项短期前瞻性研究中，霉酚酸酯的额外益处尚未得到证实，研究具有方法学的局限性；不过，大多数指南推荐使用霉酚酸酯治疗轻中度重症肌无力。甲氨蝶呤、环孢菌素和他克莫司是可用做替代的二线免疫抑制药物，这些药物的作用可能与硫唑嘌呤类似。



利妥昔单抗是一种潜在有效的治疗方法。小型病例系列证据表明，在对泼尼松龙和硫唑嘌呤反应不佳的重症肌无力患者中，使用利妥昔单抗后有2/3患者出现了显著改善。肌肉特异性激酶抗体相关的重症肌无力对利妥昔单抗反应尤其显著。



不过就颁布的重症肌无力管理指南尚未就利妥昔单抗的作用问题达成共识。目前尚未确定推荐的诱导剂量。如果患者的症状在数月后复发，应进行重复治疗。需要注意，利妥昔单抗还有引发自身免疫性疾病和JC病毒相关性进行性多灶性白质脑病的风险。



重症肌无力患者，如何用药？



2016年美国重症肌无力基金会发表了《重症肌无力的管理国际共识指南》，其中对重症肌无力常见药物的初始剂量、维持量、起效时间等用药细节问题进行了。



重症肌无力患者，需要避免使用或谨慎使用的药物有哪些？



MG是一种影响神经肌肉接头的自身免疫性疾病。众所周知，一些药物可加重MG的症状，亚临床的MG可能在针对其他疾病进行治疗后变得显而易见，并且一些药物可能会诱发新的MG发生。《重症肌无力的管理国际共识指南》也特别提出了MG患者需要避免使用或谨慎使用的药物。