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患者40岁，自诉2年前开始出现双下肢无力，表现为行走较长时间时难以迈步，上4~5楼就觉得提腿困难，此后逐渐出现蹲下后站起费力，并出现身上“肉跳”，半年前开始出现言语含糊，讲话带鼻音，无吞咽困难、喝水呛咳，无肢体麻木、疼痛。
2个月前患者到当地医院就诊，查了血肌酸肌酶927 IU/L，肌电图报告“广泛神经源性损害”，医生拟诊“运动神经元病”。他自行到网上搜索，得知这是一种致死性的神经系统变性疾病，目前尚无治愈药物，平均生存期只有3~5年。因此整天茶饭不思，无心工作。他思前想后，仍心有不甘，于是转诊我院。
体格检查有哪些表现？
在仔细地问完病史后，我给患者做了详细的体格检查。患者语言含糊，但尚可听清，有鼻音，下颌的肌肉可以看到束颤，舌肌有萎缩、束颤，双侧咽反射稍迟钝，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力4级，远端5级，腱反射对称+，双侧病理征阴性。双上肢平伸有震颤。双侧深浅感觉对称正常。否认有家族史，父母非近亲婚配，有一子。
哪里出了问题？
作为神经科医生，接下来要做的事情就是根据患者的病史和体征对病变进行定位。
该患者主要表现是双下肢无力、言语含糊，伴肉跳，查体下颌肌肉可见束颤，舌肌有萎缩、纤颤，双下肢肌力近端4级，远端5级，腱反射对称减低，双侧病理征阴性，无感觉障碍。因此病变主要累及运动系统。
根据言语含糊，双下肢无力，近端重于远端，首先要考虑肌肉疾病，外院血肌酸肌酶927 IU/L也提示肌肉损害的可能，但该患者下颌肌肉和舌肌均可见束颤，外院肌电图神经源性损害都不支持肌肉疾病，因此考虑肌肉疾病可能性小。
根据肌肉萎缩、症状无明显波动性， 血肌酸肌酶明显升高可排除神经肌肉接头疾病。
根据感觉系统正常，双下肢无力近端明显，考虑周围神经损害可能性较小，但尚不能完全排除单纯的运动神经纤维受累。
患者下颌肌肉束颤，舌肌萎缩、束颤，腱反射减低，外院肌电图广泛神经源性损害均支持脊髓前角/前根损害。
因此，定位诊断和当地医院是一致的，考虑运动神经元。
难道真的是运动神经元病？
累及运动神经元的疾病有很多种，包括感染、副肿瘤、变性病、遗传病等根据患者慢性进展性病程，考虑变性病和遗传病两类疾病可能性大。

1.神经变性病?

变性病主要是运动神经元病，这是一种上下运动神经元进行性受累的疾病，根据病变累及的范围不同，临床上可以分为肌萎缩侧索硬化（ALS）、进行性肌萎缩症、进行性延髓麻痹、连枷臂/连枷腿综合征和原发性侧索硬化等几种亚型。

本患者主要表现为言语含糊和对称性肢体近端无力，无上运动神经元损害表现，符合进行性肌萎缩症的临床表现。但该患者存在几点不典型的表现，如上肢姿势性震颤、束颤主要位于下颌肌而非肢体近端肌肉、血肌酸肌酶明显升高、发病年龄较小、病情进展较缓慢。此外，虽然患者针极肌电图显示广泛神经源性损害，但以慢性神经源性损害为主，自发电位相对较少；患者查体感觉正常，但神经传导测定却提示下肢周围神经感觉神经动作电位波幅降低，提示亚临床感觉损害，神经电生理这两个特点也不支持运动神经元病的诊断。

2. 遗传性运动神经元疾病?

遗传性运动神经元疾病主要考虑两种，脊髓性肌萎缩症Ⅳ型和脊髓延髓肌萎缩症（SBMA）。

脊髓性肌萎缩症IV型是一种晚发的常染色体隐性遗传性神经系统变性病，主要累及下运动神经元，表现为缓慢的进行性四肢近端无力及萎缩，晚期出现延髓麻痹。该患者的临床表现、病情进行较缓慢、针极肌电图以慢性神经源性损害为主均支持该诊断，但上肢姿势性震颤、血肌酸肌酶明显升高，以及神经传导测定感觉传导异常不支持。

脊髓延髓肌萎缩症（SBMA）又称肯尼迪病，是一种晚发的X-连锁隐性遗传性神经系统变性病，主要累及下运动神经元、感觉神经和内分泌系统，主要临床表现为肢体近端进行性肌无力、肌萎缩和真性球麻痹，可伴感觉异常，姿位性震颤，口周明显的肌束颤动，内分泌系统异常可表现为雄激素抵抗所致的乳房发育和生殖能力下降。多数患者神经传导可见感觉受累表现，主要表现为周围神经感觉动作电位波幅降低；由于病情进展缓慢，针极肌电图主要表现为慢性神经源性损害，自发电位较少。此外，SBMA患者的血肌酸肌酶常明显升高。

该患者的临床表现、血肌酸肌酶水平、肌电图结果均符合SBMA的表现。

基因检测揭开真相

为了证实自己的判断，我让患者把衣服掀起来，果然存在乳房发育的表现。
尽管SBMA也是一种累及运动神经元的疾病，但其病程完全不同于运动神经元病。SBMA病情进展缓慢，患者生存期仅比正常人稍短，一般死亡时的平均年龄比正常人低10～15岁。近年来的研究发现，使用亮丙瑞林对SBMA患者行药物去势治疗可以改善患者的神经功能评分。由于患者还有打算继续生育，因此没有给予亮丙瑞林治疗。

医师心得

SBMA的发病率约为1~2/10万，属于罕见病。由于对该病认识不足，临床上经常会出现误诊，其中最容易被误诊为运动神经元病，如肌萎缩侧索硬化或进行性肌萎缩症。这几个疾病都可以表现为肢体近端为主的肌无力和萎缩，球麻痹，针极肌电图均可表现为广泛神经源性损害，因此当SBMA的内分泌改变不明显时临床上极易混淆。

实际上，误诊最重要的原因还是由于许多临床医生对肌电图缺乏深入的了解，把“肌电图广泛神经源性损害”和“运动神经元病”划等号。其实，肌电图广泛神经源性损害临床上还可以见于多种周围神经或下运动神经元疾病。北京协和医院刘明生教授对首次就诊298例肌电图表现为广泛神经源性损害的患者进行随诊，发现最后诊断为肌萎缩侧索硬化或进行性肌萎缩症 228例，还有60例最终诊断为其他疾病，包括肯尼迪病、平山病、颈椎病或腰椎病、脊髓性肌萎缩、多灶性运动神经病、肌病、遗传性运动神经病、运动轴索性周围神经病以及脊髓灰质炎后综合征。

由此可见肌电图表现为广泛神经源性损害的疾病谱很广，广泛神经源性损害并非就一定是肌萎缩侧索硬化。在诊断过程中，应该始终将肌电图与临床相结合进行综合分析以避免误诊。对于临床表现脊髓延髓肌肉萎缩无力的中青年男性，特别是肌电图表现以慢性神经源性损害为主，伴感觉传导异常，伴有乳房女性化发育者，要考虑到SMBA的可能，进而进行基因检测确诊。