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本文对2014年以来,我国发布的关于普外科深静脉血栓的预防的相关指南、共识进行整理综述。探讨普外科围手术期预防静脉血栓栓塞症的可行的临床流程。
理论来源
中华医学会外科学分会《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》2016版;中华医学会麻醉学分会《围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞的诊断、预防与治疗专家共识》2014版;中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤与血栓专家共识委员会《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南》2015版
静脉血栓栓塞症
随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升,血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现,二者统称VTE。
外科患者发生VTE的风险
外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢;
麻醉及手术创伤促使组织因子释放,并直接激活外源性凝血系统,导致高凝状态或血栓形成;
患者自身因素,如高龄、肥胖、恶性肿瘤等,均可使 VTE发生的风险增加。
普通外科发生VTE的风险
VTE是外科手术常见并发症,如无预防措施,普通外科手术患者DVT发生率为 10%~40%。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄>40岁、VTE病史、肿瘤等)时,致死性PE发生率高达5%。亚洲人群中,普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%,症状性PE发生率为1%。日本相关调查结果显示,腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防,静脉造影检出的VTE发生率为24.3%。我国最近一项单中心对照研究数据表明,未使用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%,PE的发生率为1.4%。
不同手术VTE的发生率
VTE 发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关:
脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高;乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关。有证据显示,采取合适的预防措施,DVT相对风险可降低50%~60%,PE相对风险降低近2/3。
VTE发生的危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因均是 VTE 的危险因素。危险因素主要分为患者个体相关因素和手术操作因素。
患者个体相关因素包括高龄、VTE 病史、恶性肿瘤及恶性肿瘤的治疗史(激素、放化疗)、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等。
手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高,全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉VTE发生风险高。
患者VTE的预防指征
临床医师应对普通外科手术患者进行 VTE 风险和出血风险评估,并根据评估结果考虑是否需要及如何进行 VTE 预防。
VTE危险因素包括患者因素和手术操作因素。
出血危险因素包括一般危险因素(如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等)和手术操作相关的危险因素(如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白水平或血小板计数低等)。
VTE风险评估:Caprini模型
VTE风险评估:VTE风险度分层
使用Caprini模型对普通外科患者进行VTE风险评估。首先计算患者的风险评分,然后判断患者的风险等级。
VTE预防措施的选择
建议患者术后早期下床活动;建议对低危及以上风险的普通外科患者进行VTE预防。动态评估患者的VTE风险及出血风险,选择一种机械和(或)一种药物预防措施,并及时调整预防策略。
预防措施实施的时间与基本预防措施
一般手术患者预防7~14d或直至出院,对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危患者,推荐使用低分子肝素预防4周。
基本预防措施:
(1)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;
(2)常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患肢勤翻身,早期功能锻炼,下床活动,做深呼吸及咳嗽运动;
(3)术后适度补液,多饮水,避免脱水;
(4)建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
机械预防:弹力袜
用于下肢 DVT 的初级预防,脚踝水平的压力建议在18~23 mmHg。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。
弹力袜的禁忌症:
(1)腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术);
(2)下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病;
(3)腿部严重畸形;
(4)患肢大的开放或引流伤口;
(5)心力衰竭;
(6)安装心脏起搏器;
(7)肺水肿;
(8)腿部严重水肿。
机械预防:间歇充气加压泵
间歇充气加压泵(intermittent pneumatic compression ,IPC) 的禁忌症:
(1)腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术);
(2)下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病;
(3)腿部严重畸形;
(4)患肢大的开放或引流伤口;
(5)心力衰竭;
(6)安装心脏起搏器;
(7)肺水肿;
(8)腿部严重水肿;
(9)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞。
药物预防:低分子肝素
皮下注射,1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科VTE 预防的剂量有所不同,建议参照药品说明书给药。考虑到出血风险,目前推荐术前12小时给药。
根据普通外科不同类型手术特点,VTE预防建议如下:
(1)肝脏外科手术:除伴有出血性疾病或明显正在出血的患者外,肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上,考虑应用VTE药物预防措施。
(2)甲状腺切除术:不建议常规使用抗凝药物预防。
药物预防:注意事项和禁忌症
每2~3天监测血小板计数,警惕肝素诱导的肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT) ,如血小板计数下降 50%以上,并除外其他因素引起的血小板计数下降,应立即停用肝素类药物。
密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立即停用外,可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍。
药物预防的禁忌症:
活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、骨筋膜室综合症、严重头颅外伤或急性脊髓损伤、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、血小板计数低于20×10^9/L、既往有HIT及对肝素过敏者。
普外科预防VTE流程
白衣清士,上善若水;大医精诚,济世仁心。
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