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被猫狗咬伤了该怎么办？
编辑：ddayh.cn
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城市里现在家养宠物越来越多，人和宠物的关系也越来越亲密，但是冷不丁也会出现猫狗咬伤人的情况，可千万不要小瞧这些咬伤，有些咬伤不注意还真可能要人命。
手是人体最为常见的咬伤部位，因手部的解剖特点、宠物咬伤的类型，和寄居在宠物体内的细菌和病毒等不同，即便是轻微的咬伤也可能导致严重的感染。
※ 解剖结构
因手部独特的解剖结构，在手部的咬伤通常很容易撕裂浅表处的肌腱、神经、骨骼及血管等。尽管手部血供较好，但浅表感染在无治疗时容易播散。
掌指关节咬伤最为常见，拳头攥紧时皮肤绷紧，导致皮下组织缺乏保护，容易受损。
约有七成的患者咬伤伤口穿透皮下，直至伸肌装置和关节囊，损伤关节和软骨，当拳头放松后，紧绷的皮肤错位，损伤的结构进入到一个相对封闭的环境内，若忽视了探查，可能导致非常严重的后果。
※ 牙齿闭合性咬伤
延迟闭合性咬伤通常由牙齿在软组织上直接闭合导致，可见相应齿痕，通常穿透背侧和腹侧皮肤，导致相应组织结构损伤伴口腔菌群污染。肢体近端部位咬伤发生感染的可能性较低，而远端部位，如手，腕等，感染的可能性增加。
※ 犬咬伤
犬咬伤的严重程度，与犬的品种、喂养方式、训练方法和咬伤环境相关。大的犬类，特别是受过训练的护卫犬，咬伤所造成的损伤更为严重。
成年犬类的牙齿撕咬力量可以超过 300 膀。严重的软组织咬伤会合并有浅表的细菌感染，往往需要积极的清创治疗，对有软组织缺损的咬伤创面，清创后需要软组织的重建。
※ 猫咬伤
猫类尽管咬肌力量不如犬类那么强大，但牙齿非常尖锐（图3C）。猫咬伤的伤口类似针刺样，可以深达皮下组织（图3D）。文献报道约30-50%猫咬伤患者会伴细菌感染，而犬咬伤患者发生感染的概率约在其一半左右。
※ 人咬伤
在人体中有发现超过 600 种细菌，对人咬伤伤口进行细菌培养通常会发现有多重细菌。侵袭性艾肯菌属约占所有细菌种类的 17%-30%。HIV，HBV，HCV 等可以通过人咬伤传播，但是较少发生。
唾液内抑制酶类会使 HIV 病毒的感染能力失活，所以人咬伤传播艾滋病的可能性基本可以忽略。但咬伤创面内出血，则其感染 HIV 的可能性将大大增加。
若被已知 HIV 病患者咬伤，并且创面有出血，需要接受暴露后预防。其方法是接受抗逆转录药物预防，服用周期为 28 天，并且在 3、6 个月时再次复查。
HBV 病毒仅在患者皮肤有破损时通过唾液传播。若咬伤导致创面出血，则需进行 HBV 病毒的标准预防，尽早接种乙肝疫苗。
HCV 感染者咬或被咬后，双方均需要接受检测，因 HCV 从被咬者传播至咬人者，随访并不需要特别的药物预防，但是需在伤后 4、6 个月时检查 HCV 抗体状态。
※ 犬和猫咬伤
犬和猫咬伤通常也是多重细菌创面，平均每个创面内培养出 5 个以上的细菌。巴德菌属是最为常见的细菌种类，占犬咬伤的 50%，占猫咬伤的 75%。
巴德菌属是革兰氏阴性，特需厌氧菌，会导致早期非常严重的炎症反应。不同宠物咬伤的巴德菌属亚型不同，临床医生在送检时需告知检验科医生咬伤的类别，以便能根据咬伤宠物类型选择合适的培养基。
犬咬二氧化碳噬纤维菌（Capnocytophaga canimorsus）感染较为少见，但是一旦感染，往往导致非常严重的后果，如蜂窝织炎，脓毒血症，脑膜炎，心内膜炎等，DIC，和急性呼吸衰竭。
※ 狂犬病
犬咬伤是目前最为常见的狂犬病发病原因，每年约 5 万 5 千例狂犬病患者死亡。对有狂犬病流行基础的地区，被疑似病犬咬伤后，需要进行标准预防。
※ 破伤风
破伤风艰难梭菌在宠物咬伤中并不多见，但破伤风艰难梭菌孢子广泛存在于环境中，而且破伤风具有致命性。
咬伤后，对过去 5 年内没有进行破伤风免疫增强的患者，推荐注射破伤风类毒素进行免疫诱导；对过去接受少于 2 次破伤风免疫治疗疗法的患者，则推荐注射免疫球蛋白注射治疗。
※ 诊断和评估
? 病史
咬伤的感染症状可以在伤后 12 小时内发作，最早在伤后 3 小时内发作。最为常见的症状包括，红疹，水肿，进行性疼痛，发热。
对这类患者，获取详细的病史非常重要。咬伤时间，地点，患者相关因素（如是否处于免疫抑制状态，年龄），既往免疫接种史，近期的抗生素使用等。对体内有假体的患者，存在血源性细菌播散至假体的可能性。
? 查体
创面深度和大小及失活组织，创面深处的神经、肌肉、肌腱、血管、骨骼等需进行仔细评估。对正巧处于肌腱或者关节面上方的伤口需要特别警惕，这类部位的咬伤往往随肌肉运动等情况，出现损伤部位移位，容易漏诊。
? 影像学检查
平片可以发现潜在骨折，关节破坏和异物等。对较长时间咬伤伴严重骨髓炎患者，平片可发现骨髓炎征象，如关节周围骨质降低，关节间隙变窄，骨腐蚀等。B 超检查可以评估液体积聚和血管损伤等情况。
? 实验室检查
尽管咬伤患者在处置早期不需要行实验室检查，但在早期获得患者的血清学样本对随访部分特殊疾病的感染非常重要。血沉、CRP、白细胞计数等均可以评估患者的炎症反应程度，并且可以作为治疗效果评估的参考标准。
对有感染的患者，应当获取组织的细菌培养标本，而对咬伤早期患者，细菌培养结果往往不准确，所以早期并不需要进行细菌培养。
※ 预防
对人体大部分部位的咬伤均不推荐使用抗生素，但是手部感染是个例外。即便是在咬伤早期来医院就诊（24 小时内）而无感染，肌腱、关节无损伤者，单纯的清创和伤口处置也是不够的。
现阶段推荐对手部和腕部咬伤的患者使用广谱的抗生素覆盖。目前临床上推荐使用的抗生素如表所示。需注意的是要避免头孢氨苄，双氯西林，红霉素等的使用，因其对咬伤细菌的抗菌效果较弱。
咬伤后疑似感染狂犬病者，可使用肥皂水、酒精、聚维酮碘等进行灌洗和清创，狂犬病疫苗和免疫球蛋白可以作为高危患者的免疫措施。咬伤犬类最终诊断没有携带狂犬病病毒后，被咬患者可以中断狂犬病疫苗治疗。
※ 创面处理
咬伤的创面处理取决与创面的大小，特征，是否存在感染。若小咬伤创面使用抗生素治疗；开放伤口，应当进行灌洗和清创。
创面治疗的目标包括止血，广泛清创，清除异物，切除失活组织。对咬伤创面较小的患者，需将创面延伸，完全暴露损伤结构进行处置。
手部咬伤的评估流程包括肌腱损伤探查，骨骼或关节是否有穿透，开放型骨折，神经血管损伤，深层组织感染等。
对犬类咬伤的患者，探查时需要对创面进行延伸，切开关节并进行关节内检查。对部分咬伤患者，在损伤的切口内可以看到有残留的异物牙齿，通过冲洗和清创，联合静脉抗生素治疗。预计创面闭合时可以口服马靴楼克拉维酸片出院，并进行定期随访。
从损伤到治疗的时间窗非常重要。在咬伤 24 小时内就诊，无论是否有感染，手部功能预后良好；而在咬伤后 1-7 天内就诊的感染者，若未经过彻底的清创，在可能遗留手部的运动和握力功能障碍。对咬伤后超过 1 周就诊者，约90% 以上的患者需要手术清创来获得彻底的治疗。
※ 手术修复
创面彻底清创后进行肌腱修复，肌腱转移，血管修复，截肢修复，软组织覆盖等修复操作。对创面较大，伴骨损伤、大片失活组织或组织污染者，宜在手术室内清创。
对宠物咬伤后是否可以早期关闭创面仍存在较大的争议。对这类患者推荐敞开，以排出创面内细菌。但近期的研究发现，在急诊室内行创面早期闭合可以改善创面的外观而不明显加创面的感染率，但尚不能就此判定早期闭合伤口不增高感染率。
需要注意的是，创面开放并不意味着可以替代抗生素使用和创面灌洗清创。对于有严重污染或清创不确定是否充分者，不宜创面早期闭合。
※ 感染
一旦咬伤创面出现感染，则需要进行积极处理。对这类创面，感染组织的细菌培养结果可靠，大部分的感染创面通过创面冲洗，坏死组织切除，清创及延迟创面闭合等均可以得到有效的治疗。
清创时，切除所有的坏死组织及感染的骨块等。清创后创面开放以便流出创面感染物。
依据感染的程度不同，抗生素使用的时间也不同。例如，对蜂窝织炎患者，抗感染治疗的时间点是 10-14 天，而对腱鞘炎，化脓性关节，骨髓炎，治疗时间点分别是 3 周，4 周及 6 周。
※ 功能预后
对咬伤的患者，越早就诊则预后越好；越晚就诊，出现感染的可能性越大。若感染出现化脓性关节炎，未经治疗可能造成严重的功能残疾；发展至骨关节炎时可能需要截肢。其他的并发症包括屈肌腱腐蚀，肌腱断裂，肌腱粘连。
※ 总结
因手部独特的解剖部位和宠物口腔特殊的细菌种类，咬伤可致严重的功能障碍和感染。抗生素治疗适用所有的手部咬伤病例，手术清创在大部分病例中可以降低感染的概率，而切口的早期闭合仅适用部分轻微病例。
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