健康知识库

虽然有证据表明标准剂量下分子间的药物疗效在受体结合能力和风团控制的临床疗效方面可能存在差异，但无过多证据表明给药剂量增加时，药物疗效和安全性参数存在差异。因此，目前指南建议若二线疗法无法有效控制疾病，则不建议抗组胺药联合治疗或不同抗组胺药切换治疗，而建议改用三线疗法。

糖皮质激素

虽然口服糖皮质激素常用于对抗组胺耐药的CSU患者，但缺乏对照研究[表5]。一项对750例患者的回顾性分析显示，50％抗组胺药耐药的CU患者单疗程强的松可（25 mg /d，持续3天，逐渐减少至12.5 mg /d，持续3天，随后6.25 mg/d，持续4天）治疗有效。在一项包含10例印度CSU患者的研究中，甲基强的松龙16 mg?BD伴左西替利嗪5?mg/d，连续治疗2个月，平均UASs显着降低。然而，鉴于长期糖皮质激素治疗的严重不良反应，当所有其他治疗失败或出现紧急情况时，建议仅在短时间内使用全身性糖皮质激素来控制急性发作疾病。缺乏针对CU治疗中口服皮质类固醇的剂量和持续时间的适当指南。

表5：对高剂量或联合抗组胺药物耐药的难治性慢性荨麻疹患者药物治疗的比较

环孢素

对严重持续性CSU / CINDU患者常考虑采用低剂量环孢素治疗。据报道，在一项双盲随机对照试验中，环孢素剂量为3-5mg / kg /d，联合西替利嗪持续治疗16周，CSU患者症状显著改善。同样，另一项随机对照试验报告称30例自体血清皮肤试验（ASST）阳性患者采用环孢素（4 mg / kg /d）治疗4周，UAS评分显著降低。但停药6周后，患者又复发。一项针对印度AST阳性患者的研究表明，服用环孢素3mg/kg/d，持续12周，治疗2周内UAS评分也有明显改善。在该研究中，四分之三的CSU患者完全缓解。30例ASST阳性自身免疫性荨麻疹患者采用低剂量环孢素（1.5-2.5mg / kg /d）治疗5个月以上疗效良好。经1年随访，23例患者中有20例患者完全缓解，3例复发。另一项研究比较了环孢素（4 mg / kg /d）治疗1个月与治疗3个月的疗效，结果表明临床疗效相同。两组的反应频率、UAS的降低率无显着差异。一项包含120例采用环孢素（3 mg / kg）治疗的CU患者的RCT研究显示，62％的患者在3个月内起效，20％的患者长期治疗有效，但18%的患者治疗无效。据报道，在一项包含21例以上患者的病例系列中，采用环孢素治疗也有助于提高CU患者IgE水平。然而，使用环孢素（停药时可逆）治疗常出现潜在的肾功能损害和高血压；因此，治疗过程中需持续对血压和血尿素以及肌酸酐进行监测。

奥马珠单抗

美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局已批准奥马珠单抗用于成人和青少年难治性CSU患者。越来越多的研究报告称标准疗法治疗失败的荨麻疹和血管性水肿患者采用奥马珠单抗治疗有效。

奥马珠单抗是一种抗IgE的人源化单克隆IgG抗体，免疫原性低。它可抑制IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的FceRI结合。奥马珠单抗与IgE的Ce3结构域结合，形成三聚体或六聚体，阻止其与肥大细胞和嗜碱性细胞表面的FceRI结合。然而，奥马珠单抗不能与受体结合的IgE结合。奥马珠单抗与IgE结合，降低游离IgE水平，导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的FceRI下调。

概念验证结果

X-CUISITE研究证实了奥马珠单抗治疗的有效性和安全性。一项关于奥马珠单抗的II期临床试验显示，采用奥马珠单抗300 mg治疗的CSU患者的症状显著改善，而奥马珠单抗600 mg 治疗组无额外疗效。III期临床试验包括ASTERIAⅠ、ASTERIA II和GLACIAL三项研究。研究表明，高达71%的CSU患者奥马珠单抗治疗12周后瘙痒减轻。第一次给药300 mg，止痒迅速。奥马珠单抗治疗12周时，高达44％的患者7天UAS 评分为0。12周时，78%的患者皮肤病生活质量指数（DLQI）较基线降低。除了上呼吸道感染、头痛和关节痛轻微增加外，总体安全状况良好。

关于其在胆碱能性荨麻疹、寒性荨麻疹、日光性荨麻疹、热性荨麻疹、症状性皮肤病和延迟性压力性荨麻疹中的疗效的报道很多。一项针对323例中度至重度难治性CSU患者的双盲RCT研究显示，每隔4周（为期12周）给药奥马珠单抗（150 mg或300 mg皮下注射）治疗的疗效最高。据报道，该研究的安全性数据也令人鼓舞。奥马珠单抗疗效也在其他疗法治疗无效的印度CU人群中得到验证。另外若干病例系列和报告证实了奥马珠单抗治疗难治性CSU / CINDU病例的优势。

然而在印度，治疗费用和临床SC给药要求可能会限制其使用。

第一代抗组胺药

共识认为虽然现代第二代抗组胺药在治疗中是首选，但在特定情况下，羟嗪可用于难治性病例，因为其容易获得，成本更低，印度医生使用该药的经验长。

H2受体阻滞剂

一项系统Cochrane综述得出结论，在少量CU患者中H1抗组胺和H2抗组胺联合用药的疗效优于H1抗组胺药物单药治疗，但同时也指出了该证据薄弱。一项包含45例CU患者的随机对照试验显示，在减轻瘙痒方面，雷尼替丁和特非那定联合治疗的疗效优于单独特非那定治疗效果，但对风团或肿胀的影响不显着。大多数RCT和其他案例研究显示，添加H2抗组胺类药物的疗效不一致，结果令人失望。本指南建议不要随意或日常使用H2抗组胺药。

甲氨蝶呤

一些病例研究和病例系列证实了甲氨蝶呤在缓解糖皮质激素依赖性CSU症状和荨麻疹性血管炎方面的作用。印度一项样本量小的随机对照试验得出结论，难治性CU患者给药甲氨蝶呤（每周15?mg）治疗3个月，较H1抗组胺药无额外疗效。虽然数据非常有限，但作者认为，甲氨蝶呤可作为特定难治性荨麻疹病例的替代方案，特别是在印度，因为其成本低，易获得，方便给药，且被广泛接受。

自体血清疗法

一项对56例CU患者进行的安慰剂对照试验表明，ASST阳性CU患者天冬氨酸转氨酶（AST）治疗8周有效，但对其他CU亚型无效。印度一项多中心前瞻性研究分析显示AST每周注射一次，持续9周， ASST阳性和ASST阴性患者均有显着改善，最后一次给药后，进行为期4周的随访。另一项包含88例CU患者的随机对照试验了比较了AST和自体全血注射治疗，发现它们在疗效和QOL改善方面无统计学差异。来自印度的病例系列报告显示，AST在少数接受治疗的患者中仅具有中等疗效。近期的随机对照研究显示，与对照组盐水注射治疗相比，AST治疗效果令人失望。目前的共识认为AST可用于治疗难治性荨麻疹，因为它成本低，安全性好，但关于其潜在疗效的证据不足。