致产房：(续5)~最新《美国麻醉医师学会
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致产房：(续5)~最新《美国麻醉医师学会产科麻醉临床指南》推荐总汇
原创 2015-10-02 胡灵群?等 无痛分娩中国行
推
荐
总
汇
Ⅰ、术前评估
● 针对性的麻醉前病史和体格检查：
- 孕妇的现病史、既往史及麻醉史
- 相关的产科病史
- 气道、心脏和肺的检查
- 产前血压
- 需要椎管内麻醉镇痛的，做背部检查
● 建立产科医生、麻醉科医生以及相关多学科医务人员的产前、产中信息交流平台
● 根据产妇的病史、体格检查、临床表现决定是否需要做血小板计数检测，健康产妇常规行血小板计数检测是不必要的
● 血型-血交叉配血与否应根据产妇的病史、是否存在出血相关的并发症(如前置胎盘伴有植入性胎盘和既往子宫手术史)和当地医院的规定而定；常规血型-血交叉配血是没有必要的
● 椎管内镇痛开始前后要监测胎儿心率；但每一个产妇连续监测胎心是不必要的，椎管内镇痛操作过程中的胎心监测也不是完全都能做到的
Ⅱ、预防误吸
● 健康正常产妇可以进食适量的透明不带颗粒液体
● 择期剖宫产产妇需要在麻醉诱导前禁饮2小时
● 饮用液体中是否带有颗粒(应该不带颗粒)比饮用液体量的多少更重要
● 有误吸高危因素(如病态肥胖、糖尿病、困难气道)或手术分娩的可能性增加(如不确定性胎心)的产妇则应因人而异更严格地限制饮水(禁饮)
● 产程中应该禁食固体食物
● 择期手术产妇(如剖宫产或产后输卵管结扎手术)应根据摄入食物种类禁食6～8小时(如含有脂类食物-禁食8小时)
● 手术开始前(如剖宫产、产后输卵管结扎)麻醉医生应事先(药物需要起效时间)给予非颗粒性胃酸中和剂、H2受体拮抗剂和(或)甲氧氯普胺(胃复安)以预防误吸
Ⅲ、产程中的麻醉管理
● 椎管内技术：相关资源到位
- 在选择局麻药进行椎管内镇痛麻醉的同时，有效处理并发症的措施(如低血压、全身毒性反应、高位脊麻)应该到位
- 加用阿片类药物时，处理其并发症(如瘙痒、恶心及呼吸抑制)的措施应该到位
- 椎管内镇痛或麻醉开始前应建立静脉通道并维持至麻醉或镇痛结束
- 椎管内镇痛开始前没有必要静脉输入预定用量的液体
● 椎管内镇痛的时机和产程的结局
- 椎管内镇痛时机不应该根据毫无依据的宫颈扩张程度，而应该根据产妇的需要
- 可以告诉产妇，椎管内镇痛不会增加剖宫产率
● 椎管内镇痛与有剖宫产史产妇的阴道试产/疤痕子宫阴道试产
- 对有剖宫产史的产妇阴道试产过程中应提供椎管内镇痛
- 这些产妇的预防性(超前)椎管内置管，可以作为分娩镇痛或需要紧急剖宫产情况下的手术麻醉
● 有并发症产妇的预防性(超前)硬膜外或蛛网膜下腔置管
- 对有产科(如双胎妊娠或子痫前期等)或麻醉科问题(如怀疑困难气道或肥胖等)的产妇，应早期预防性硬膜外或蛛网膜下腔置管，可以减少产科紧急情况下的全麻
- 在这些情况下，在产妇产程开始或患者要求镇痛之前，即可实施硬膜外或蛛网膜下腔置管
● 持续硬膜外镇痛
- 选用的麻醉或镇痛技术应根据产妇的需要和喜好、麻醉医生的喜好或技术及现有的临床资源而定
- 持续硬膜外镇痛是十分有效的镇痛方式
- 在持续硬膜外输注局部麻醉药时，加入阿片类药物可以降低局部麻醉药的浓度，提高镇痛效果，减少运动阻滞
- 在满足正常产妇完全镇痛的前提下，第二目标是使用低浓度的局麻药加阿片类药物以尽可能减少对运动的阻滞
- 应该使用能保证产妇充分镇痛和满意的最低局部麻醉药浓度
● 蛛网膜下腔单次注射阿片类药物加或不加局麻药
- 阴道分娩可能性大又能在短期内完成分娩的产妇，可以使用蛛网膜下腔单次注射阿片类药物加或不加局麻药，提供有效的分娩镇痛
- 如果预期产程长于蛛网膜下腔单次注药的有效时程，或者有剖宫产可能的孕产妇应该采用硬膜外置管而不是单次注射
- 在蛛网膜下腔单次注射的阿片类药物中加入局麻药可以延长镇痛持续时间和提高镇痛效果
● 笔尖式腰麻穿刺针
- 使用笔尖式腰穿针代替切面式腰穿针可以减少发生硬脊膜穿破后头痛的发生率
● 腰硬联合镇痛
- 腰硬联合技术可以提供快速有效的分娩镇痛
● 患者自控硬膜外镇痛(PCEA)
- PCEA可以作为一种用来维持分娩镇痛的灵活有效的手段
- 相对于CIE，PCEA减少了麻醉人工干预次数以及局部麻醉药物用量和运动阻滞
- 使用PCEA时，可以使用或不使用基础剂量
Ⅳ、胎盘滞留清宫术
● 虽然还没有发现胎盘滞留清宫术的“金标准”麻醉技术，但对于有硬膜外导管和血流动力学稳定的产妇，硬膜外麻醉是最好的选择
● 椎管内麻醉前要对血流动力学进行评估
● 应该使用误吸预防措施
● 在术中使用镇静镇痛药物时，要小心调整剂量，以防止潜在的呼吸抑制、误吸等风险
● 遇到产妇大出血时，气管插管全麻可能比椎管内麻醉更好
● 在胎盘滞留清宫时，硝酸甘油可以替代特布他林或气管插管后氟烷吸入麻醉起到松弛子宫肌的作用。首剂静脉或舌下(如，定量喷雾)含服硝酸甘油后，应逐渐加量增强作用，以减少并发症(如低血压)发生可能
Ⅴ、剖宫产的麻醉选择
● 产房手术区手术室设施、器械设备的配置和人员的配备应与大手术室相当
- 产房手术区应具备处理可能发生的并发症(如插管失败、镇痛不全、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等)的临床条件
- 产房应当具备监护产科椎管内或全麻术后复苏的人力资源和物质资源
● 应根据麻醉、产科、胎儿诸方面的因素(如择期或急诊)以及产妇的需要和麻醉医师的判断来选择剖宫产的麻醉方式
● 但是，在绝大多数剖宫产手术中，椎管内麻醉优于全身麻醉
● 紧急剖宫产时，在已留置的硬膜外导管内给药和蛛网膜下腔麻醉起效时间相当
● 选择腰麻时，应该用笔尖式腰麻穿刺针替代斜面式穿刺针
● 在特定的情况下(如胎心极慢、子宫破裂、大出血、严重的胎盘早剥），全身麻醉可能是最好的选择（译者注：特指没有硬膜外置管的产妇)
● 不管使用何种麻醉技术，在胎儿娩出前，应采用子宫倾斜位(多为左倾位)
● 对腰麻剖宫产的患者使用静脉液体预扩容可能减少产妇低血压的发生
● 静脉麻黄碱和去氧肾上腺素都可以用于治疗椎管内麻醉时的低血压
● 腰麻不应该因没有输完某一预定液体量而推迟
● 在产妇没有心动过缓的情况下，去氧肾上腺素因为能改善胎儿的酸中毒，而更胜一筹
● 在椎管内麻醉剖宫产术后镇痛上，椎管内应用阿片类药物优于间断、全身注射阿片类药物
Ⅵ、产后输卵管结扎
● 产后输卵管结扎患者应根据进食种类(如，脂肪含量)，术前禁食固体食物6～8小时
● 应考虑预防误吸措施
● 手术时机及麻醉方法的选择(椎管内或全麻)应个体化。根据麻醉风险、产科风险(如失血)及患者的选择而定
● 在大多数产后输卵管结扎手术情况下，椎管内麻醉优于全麻
● 应注意，产程中使用了阿片类药物会导致胃排空延迟；还有，闲置长时间不用的硬膜外导管，很可能会失效
● 患者出院前需要做输卵管结扎手术的，不应该和产房的常规或紧急情况相冲突
Ⅶ、产科和麻醉应急管理
● 设有产房的医院应当具备有效的人力、设施、设备资源，能应对随时可能发生的产科出血
- 紧急情况下，使用特定血型或Rh阴性O型血都是允许的
- 在难治性产科出血没有库存血或患者拒绝输血的情况下，如果有自体血液回收装置，应该考虑术中自体血液回收输血
- 产妇是否需要创伤性血流动力学监测，应当根据患者的病史和心血管危险因素进行个体化选择
● 产房内应配备人员及设备以应对紧急气道的处理，包括氧饱和度监测和呼气末二氧化碳监测，应该与ASA困难气道的临床指南一致
- 椎管内镇痛期间，应配置触手可及的、最基本的气道管理设备
- 在产房手术区，应该配置便携式的、随手可得的困难气道管理车
- 麻醉科医师应当有一套事先计划好的、应对困难气道插管的策略
- 在插管失败时，可以考虑在压迫环甲软骨情况下使用面罩通气或喉罩和喉上气道装置(如，联合管、插管性LMA)等方法保持气道通畅和维持肺的通气
- 如果通气困难又不能唤醒患者的情况下，应该气管切开
● 产房手术区内，应当配备触手可及的基础生命支持(BLS)和高级心肺复苏术(ACLS)的复苏器械和设备
● 产程中出现心脏停搏时，应当立即开始标准的心肺复苏
- 应当保持子宫倾斜位(常常左倾位)
- 产妇自主循环在4分钟内没有恢复者，产科团队应当立即剖宫产，娩出胎儿
- 未完，待续
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